一例巨大骨外黏液样软骨肉瘤病例分析
临床资料
患者女性，66岁。因右大腿肿瘤切除术后2年，复发2次于2016年1月8日入院。患者2年前无明显诱因出现右大腿内肿块，约鸭蛋大小，并逐渐增大，无红、肿、热、痛。曾于外院行手术治疗。术后病理诊断:右大腿肌肉黏液瘤。术后10个月肿块局部复发，再次手术切除。此次肿块又复发，并明显增大，遂来我院。MRI检查示右大腿内见18.6CM×9.5CM巨大肿块，边界欠清(图1)。临床诊断:黏液瘤复发?在全麻下行肿瘤切除术。术中见肿瘤广泛侵及内侧和后侧部分肌群、股动静脉及坐骨神经，坐骨神经受压变细，仔细剥离肿瘤直至正常肌肉组织，保护股动静脉及坐骨神经，完整切除肿瘤及邻近组织。
病理检查巨检:右大腿肿瘤扩大切除标本。肿块大小19CM×15CM×9.5CM，切面呈灰白色、半透明、胶冻状。可见灶性出血区，质地偏软。镜检:肿瘤由纤维组织分隔成大小不一的结节状，结节内为大量黏液样基质(图2)，其间可见大小较一致的小圆细胞，胞核深染，胞质少，强嗜酸性，核分裂象少见。瘤细胞呈花边样排列(图3)，肿瘤间质血管较稀疏，与周围组织分界不清，并浸润周围横纹肌组织。免疫组化:肿瘤细胞CK(+)(图4)，S-100、SMA、MSA、MyoD1、desmin、EMA和NSE均(－)，仅有个别细胞Ki-67(+)。
病理诊断:(右大腿)骨外黏液样软骨肉瘤。患者术后随访13个月，无复发和转移。
讨论
骨外黏液样软骨肉瘤(EMC)是一种较为罕见的软组织恶性肿瘤，多发生于四肢近端及深部软组织。1972年Enzinger等首次描述EMC并命名，其占软组织肉瘤＜3%。WHO(2013)软组织和骨肿瘤分类把EMC归类于分化不确定的软组织肿瘤。目前文献报道的EMC均为个案或小组资料，迄今仅有200多例报道。
EMC患者以50～60岁多见，男性多于女性。80%发生在四肢近端及肢体深部软组织，其中69%发生于下肢，20%发生于躯干，个别报道见于手足、头颈、乳腺和胸腹腔，罕见病例发生于侧腹壁和臀部。临床表现无特异性，常为缓慢增大的软组织肿块，可伴有局部疼痛或功能障碍。EMC的临床诊断困难，术前影像学检查仅能提示为软组织肿块，确诊常需病理学检查。EMC病变特点为常形成界限清楚、或有假包膜的肿块，切面为多结节或分叶状，灰白色、胶冻样，可有出血、坏死或囊性变。瘤体直径1.5～15CM，多在5～10CM;肿瘤主要侵及骨骼肌、肌腱，极少累及皮肤及骨组织。镜检肿瘤细胞呈单个、条索状或小簇状分布于黏液样背景中，细胞小，呈圆形或短梭形，胞质嗜酸性。EMC可分为经典型、细胞型、实性非黏液型和高级别或差分化型等4种类型。有文献指出，在原发或复发病变中可出现缺乏黏液样基质的实性细胞区域。本例肿瘤主要表现为小圆细胞、花边样排列的特点，未见细胞丰富、密集区和去分化成分。EMC在病理上易与一些富有黏液性的良性或恶性肿瘤相混淆，对EMC病变特点不熟悉可发生误诊。本例患者2年前首次手术后病理误诊为肌肉黏液瘤，术后肿瘤多次复发并且形成巨大瘤块，比较少见。
鉴别诊断:EMC主要应与一些富含黏液的软组织和骨的良、恶性肿瘤鉴别。①肌内黏液瘤:是一种组织起源不明的良性软组织肿瘤，老年人多见。多发生于皮内、皮下及肌肉内，肿瘤直径一般在4～6CM，主要由星形细胞、黏液基质和少量纤细的网状纤维组成，核分裂象不易见到，黏液基质为透明质酸，肿瘤内血管稀少，是其重要特征。而EMC的黏液样基质为硫酸软骨素和硫酸角质素，肿瘤内血管和纤维组织较丰富，富细胞型的还可见较多核分裂。②软骨黏液样纤维瘤:是一种主要发生在骨内的良性软骨肿瘤，瘤细胞呈梭形，细胞较密集，肿瘤小叶外周黏液基质不明显，瘤内常可见软骨和骨组织。而EMC中一般无骨和软骨组织。③黏液样脂肪肉瘤:是由不同分化程度的脂肪细胞来源的恶性肿瘤，瘤内可见丛状、分支状、鸡爪样的薄壁毛细血管网和脂肪母细胞。而EMC内无分支状血管特征和脂肪母细胞，脂肪染色呈阴性。④副脊索瘤:肿瘤常呈分叶状，瘤细胞体积较大，由圆形、多边形的空泡状细胞组成索状、假腺样排列，免疫标记S-100和EMA阳性。
目前对EMC的组织起源仍有争议，近年分子遗传学研究发现，EMC有t(9；15)(q22；q21)等变异、异位和EWS/CHN等基因融合，提示EMC是具有遗传学改变的软组织肉瘤。一般认为，EMC生长较缓慢，恶性度低，肿瘤切除后可局部复发，也可转移。因此，术后定期随访十分必要。本例再手术后已随访1年余，尚无复发和转移。
