手术治疗孤立型跟骰关节不稳病例分析
目的总结手术治疗孤立型跟骰关节不稳的经验。方法2017年1月及2018年2月共收治2例孤立型跟骰关节不稳患者，男、女各1例，年龄66、56岁。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）评分分别为51、54分，疼痛视觉模拟评分（VAS）分别为7、6分。分别采用跖肌腱转移和带线锚钉修复重建跟骰关节稳定性。结果术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及血管神经损伤等并发症发生。2例患者分别获随访13、11个月。术前跟骰关节处持续肿胀及疼痛症状消失，无关节不稳，患者可长时间负重行走。末次随访时，AOFAS评分分别为97、100分，VAS评分为1、0分；X线片示跟骰关节匹配较好。结论跖肌腱转移重建术和带线锚钉修复术均为治疗孤立型跟骰关节不稳的有效、安全方法。
跟骰关节稳定性离不开周围韧带及软组织的支持，跟骰关节周围韧带损伤机制与踝关节外侧韧带损伤相似，两者常合并损伤，单纯跟骰关节不稳临床上较少见，因此常漏诊或误诊为踝关节外侧韧带损伤。如该损伤未及时治疗，可能导致中足肿痛、跟骰关节失稳，甚至创伤性关节炎。目前关于孤立型跟骰关节不稳的治疗报道很少。2017年1月及2018年2月我院共收治2例孤立型跟骰关节不稳患者，现总结治疗经验，报告如下。
临床资料
例1 患者，男，66岁。因“扭伤致左中足反复肿痛1年，加重1个月”入院。检查：左足跟骰关节处明显肿胀，触压痛阳性，跟骰关节失稳。美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为51分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分。X线片示左足跟骰关节半脱位，未见撕脱骨折。高频超声检查示左足分歧韧带跟骰部及跟舟部结构连续性中断，跟骰背外侧韧带未见异常。手术首先作足背外侧切口，见分歧韧带跟骰部及跟舟部断裂残端，跟骰关节处于半脱位状态。然后于左跟腱外侧作切口，显露跖肌腱并离断。复位跟骰关节，使用挤压钉将跖肌腱中间部固定于分歧韧带止点跟骨前突处，再将其两端分别以合适张力固定于分歧韧带跟骰部及跟舟部止点处。被动活动见跟骰关节稳定、关节匹配度较好。术后支具固定4周，期间可行踝关节及足趾主、被动活动；之后佩戴支具开始部分负重活动，8周后可完全负重活动，12周时恢复正常活动。
例2 患者，女，56岁。因“扭伤致左中足反复肿痛、活动受限8个月”入院。伤后于外院行支具固定保守治疗，无明显效果。检查：左足跟骰关节处明显肿胀，触压痛阳性，跟骰关节失稳。AOFAS评分为54分，VAS评分为6分。X线片及CT示左足跟骨前突陈旧性撕脱骨折，周围骨赘增生。高频超声检查示左分歧韧带跟骰部可见强回声团，考虑撕脱骨折，跟舟部韧带结构未见异常；跟骰背外侧韧带结构连续性中断。
手术首先作足背外侧切口，见由分歧韧带跟骰部撕下的陈旧性骨折块、断裂的跟骰背外侧韧带以及周围增生骨赘，跟骰关节处于半脱位状态。去除撕脱骨折块及增生骨赘后，选用2枚带线锚钉分别植于跟骰关节面跟骨端，复位跟骰关节，使用带线锚钉缝线分别紧缩缝合分歧韧带跟骰部及跟骰背外侧韧带。被动活动见跟骰关节稳定。术后处理同例1患者。
结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染及血管神经损伤等并发症发生。2例患者分别获随访13、11个月。术前跟骰关节处持续肿胀及疼痛症状消失，无关节不稳，患者可长时间负重行走。末次随访时，AOFAS评分分别为97、100分，VAS评分为1、0分；X线片示跟骰关节匹配较好。见图1。
讨论
稳定跟骰关节的韧带有分歧韧带跟骰部、跟骰背外侧韧带、跖长韧带以及跖短韧带。分歧韧带由跟骰部和跟舟部组成，但跟舟部不参与维持跟骰关节稳定性，其主要与距舟关节背侧的距舟韧带和内下方的弹簧韧带以及距下关节周围韧带维持舟骨与距骨、跟骨位置的相对稳定。Andermahr等认为分歧韧带主要提供外侧柱和内侧柱的静态稳定性，是维持中足和后足稳定性的重要解剖连接。Leland等的研究显示跟骰背外侧韧带可以增加跟骰关节内翻时稳定性，限制关节过度内翻。跖长韧带及跖短韧带坚韧而肥厚，其损伤罕见，常继发于高能量损伤导致的关节骨折脱位。而分歧韧带跟骰部以及跟骰背外侧韧带扁而薄，因此容易损伤。Thiounn等对188例足踝扭伤后高频超声韧带检查为阳性的患者进行分析，发现28.8%患者存在分歧韧带和/或跟骰背外侧韧带损伤。跟骰关节周围韧带损伤诊断要点：①主诉有足踝部扭伤史；②体格检查发现跟骰关节处皮下瘀斑、肿胀以及压痛；③足正、斜位及跟骰关节应力X线片有助于发现跟骨前突撕脱骨折和跟骰关节角增大；④高频超声检查可以精确病灶位置，评估韧带损伤严重程度；⑤在某些情况下需要联合CT和MRI检查。1986年，Zwipp等首次描述了跟骰关节不稳，报道3例因孤立型跟骰关节不稳行跟骰关节融合术患者。Astion等发现跟骰关节融合术后距舟关节活动度平均降至术前的67%，胫后肌腱移动降至术前的73%。尽管跟骰关节活动度较小，但可以为足外侧柱提供必要的弹性，从而提高足在不平整路面的适应能力。因此，此类患者必须准确修复重建跟骰关节稳定性，以保证中足及后足平衡关系。
注意事项：①跖肌腱转移重建及带线锚钉修复韧带时均需注意韧带松紧度，过松达不到恢复跟骰关节稳定性目的，过紧可能影响关节活动。考虑跟骰关节为微动关节，我们建议可稍紧，避免过松导致手术失败。②韧带结构完整是保证其功能的前提，所以对于合并的分歧韧带跟舟部损伤宜一并修复。③术中切开的关节囊及周围软组织应重叠紧缩缝合，随着术后周围瘢痕化，可以增加其稳定性。④使用带线锚钉缝合时，建议将线结留在韧带上方，可以增加韧带与骨接触的牢固性。⑤跟骰关节处切口位置若选择不当会增加术中显露难度，因此术前需首先确定跟骰关节大致轮廓，再选择切口。⑥密切关注患者术后康复，避免患者过早下地活动导致挤压钉松动和韧带修复后再断裂等情况发生。
作者贡献：张云龙负责数据收集整理、统计分析及文章撰写；聂光华负责数据收集整理及统计分析；梁晓军负责手术实施；鹿军负责科研设计、手术实施以及对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
-
焦点事件
