浅谈数字化微笑云设计在前牙美学修复中的应用
口腔美学修复崇尚的是自然美与个性美的有机结合，通过修复体在恢复患者咀嚼和语言功能的同时，更能体现出真实、自然、生动和个性的美感，以达到科学、艺术与自然的完美统一。临床医生要针对患者的性别、年龄、职业、面型、牙齿排列情况及个性特征、心理要求等做出具体设计，才能制作出满足患者需求的完美修复体。
数字化微笑设计（Digital Smile Design，DSD）是一种美学修复评估技术，最先由巴西牙医兼技师Coachman提出并推广应用。其原理是将精确拍摄的数码照片导入特定的电脑软件后，在照片上进行美学分析并生成虚拟DSD结果，然后再转移到石膏模型上实现诊断蜡型（wax－up），通过树脂模拟修复体（mock－up）再转移到口内，最终实现口腔美学修复评估。
由于DSD需借助计算机技术结合口腔美学修复原则，通过对微笑时牙齿显露的长度、边角、表面纹理及排列进行设计，使患者可以预见最终的牙齿美学修复效果，减少了术后医患双方在美学修复上的分歧。然而，传统DSD美学设计需要医生具备摄影和计算机操作技能，最终的虚拟美学修复效果依赖于医生对设计软件的熟练程度以及患者等待设计结果的耐心，限制了DSD技术在临床实践中的推广和应用。
而数字化微笑云设计（D－Smile）仅需将手机采集的患者口内图像通过微信等传送至义齿制作中心，再由义齿制作中心完成义齿的设计并回传至手机，不仅能使患者快速直观的预见和评估修复体戴入口内后的实际效果，还能最大限度的简化前牙美学设计步骤，增加了医患沟通的便捷性和认可度，最终实现高效的前牙美学修复。本文以1例前牙全瓷冠美学修复的患者为例，介绍D－Smile在前牙美学修复过程中的应用。
1.病例报告
患者男，40岁。因上颌前牙外伤3月余来我院要求美容修复。患者自述有心血管病史，既往史无特殊。检查：11、21、22残冠，牙冠变色，冷（－），探（－），叩（－），均无明显松动；22颊侧窦道，已闭合；13、23缺失，间隙已关闭。前牙深覆牙合，下颌前牙拥挤；牙石（++），色素（++）（图1）。X线片示：11、21、22已行根管治疗，11、21根尖周未见明显异常，22根尖周稀疏区较两个月前X线片明显缩小。初步诊断：牙列缺损（13、23缺失）；11、21、22残冠；22慢性根尖周炎；深覆牙合；牙龈炎。
图1 11、21、22修复前患者口内相
治疗计划分析：①牙体牙髓病科会诊后建议11、21、22可直接修复；②11、21、22牙冠缺损严重，拟采用纤维桩核修复；③13、23缺失，无间隙，不予处理；④患者因有心血管病史和头面部影像学检查的需要，且审美要求较高，拟采用全瓷冠修复；⑤前牙深覆牙合，但11、21、22舌侧修复间隙尚可，拟直接进行全冠修复，修复体应避免前牙切导牙合干扰；⑥口腔卫生较差，拟行龈上洁治、龈下刮治术。
综合考虑以上因素，制定以下治疗计划：术前全口洁治术；D－Smile云设计；制作诊断蜡型；口内树脂模拟修复体；11、21、22纤维桩核+全瓷冠修复。
治疗：①图像采集和D－Smile云设计。采用智能手机（分辧率1080p）结合SmileLine口腔摄影辅助光源（SmileLineCo，瑞士）进行术前口内图像采集（smilecapture）（图2）；并将所采集的图像传送至义齿制作中心，进行D－Smile云设计（图3）。接诊医生结合D－Smile设计图像，与患者沟通并共同评估美学修复效果，必要时重复上述步骤对个别细节进行调整。②制作诊断蜡型、口内树脂模拟修复体。义齿制作中心根据修复体设计结果制作诊断蜡型和配套牙体预备导板；医生通过树脂模拟修复体将设计结果转移到口内。
图2 SmileLite口腔影像辅助光源
图3 D－Smile云设计
患者直观的评估模拟修复体戴入口内后的实际效果，并最终确定前牙美学修复方案（图4～5）。③硅橡胶预备导板（index）下精确牙体预备。术前常规比色，采用预诊断蜡型配套的硅橡胶预备导板精准牙体预备。单线法排龈后，用金刚砂车针（F880.314.014）（EDENTA，瑞士）预备基牙，碳化钨车针（H375.RDF.314.018）（Komet，美国）对基牙精修抛光，制备宽度为0.8mm、均匀一致、光滑连续的圆凹形肩台，再用硅橡胶矫正印模技术制取精细印模（图6～8）。④修复体检查、试戴：检查修复体边缘的密合性。用探针探查冠边缘与牙体组织的连续性，对悬突部位进行修磨，反复试戴直至边缘密合、无不适。检查咬合情况及前牙切导，消除牙合干扰；最后结合诊断蜡型，与患者一起对修复体的形态进行评估，少量椅旁修改后分级抛光（图9～10）。⑤粘结修复体。常规清理牙面，用自粘结树脂水门汀（RelyXTMUnicem）（3M，美国）粘结牙冠。待水门汀材料固化1～2s后，用刮匙沿根尖方向剥离多余粘结材料，光固化灯充分光照固化。修复体戴入后，冠边缘高度密合、无悬突，龈缘软组织无压迫（图11）。
图4 诊断蜡型（wax－up）
图5 患者戴入口内树脂模拟修复体
图6 术前比色；图7 牙体预备；图8 制取精细模型
图9 修复体边缘高度密合；图10 修复体色泽、形态与全牙列协调一致
图11 11、21、22冠修复后
2.讨论
传统DSD美学设计由于依赖专业的摄影器材、摄影技能以及图像设计软件，在一定程度上限制了其在临床上的普及和应用。D－Smile云设计在秉承DSD传统理论的基础上，通过简化图像的采集、传输及设计流程，不仅能使患者快速预见牙齿的修复效果，实现以结果为导向的修复理念，还能最大限度的增加了接诊医生的便捷性和认可度，最终实现高效的前牙美学修复。患者术前口内图像的准确采集，一直以来成为口腔美学设计的高门槛。以往的口腔摄影不但要求医生配备专业的摄影器材，如数码单反相机、微距镜头、专业闪光灯等，还需掌握相对复杂的摄影技能、光与成像等理论知识；在一定程度上限制了DSD美学设计的临床推广应用。
本病例采用智能手机结合SmileLine口腔摄影辅助光源，快捷有效的采集到高标准口内图像：①智能手机具有1080p分辨率（1920×1080像素），与传统高像素数码单反相机相比，清晰度几乎无区别；②口腔摄影光源是决定图片色彩质量的关键，SmileLine辅助光源可持续提供5500K日光色温光源，即摄影上的“正常色温”，能真实的复制口腔软硬组织的原始色彩。传统DSD美学设计需对拟修复牙齿的形态、颜色、表面质地、半透明性、个性化着色等美学因素进行预知性模拟；在上颌前牙美学修复设计中，要充分考虑中切牙牙冠理想的宽长比（75%～85%），排列较正或稍向近中倾斜，侧切牙在参考对侧同名牙的基础上近中倾斜度更大。
D－Smile云设计仅需接诊医生将智能手机采集的患者口内图像通过微信等方式远程传送至义齿制作中心，由义齿制作中心技工根据图像、患者诉求及医生的美学设计思路，数分钟内即可完成义齿设计并反馈。本病例患者在前牙美学修复时，使用D－Smile云设计，能使患者快捷、直观预见最终的修复效果，医生结合患者的要求预备牙体，根据采集的口内图像进行修复体个性化处理，真实的复制邻牙唇面色彩，使外观形态更加逼真自然，最终获得良好的美学修复效果。鉴于此，D－Smile在前牙美学修复中具有良好推广价值。
