一例牙龈髓细胞肉瘤病例分析
髓细胞肉瘤（myeloid sarcoma，MS）又称粒细胞肉瘤，是一种少见的髓细胞系恶性肿瘤的变异，表现为由原粒细胞或原粒细胞及较成熟中性粒细胞构成的髓外瘤性包块。虽然髓细胞肉瘤可发生于皮肤、骨、胃肠道、上呼吸道等多个部位，但发生于口腔的病例较为罕见。本文现报道1例牙龈髓细胞肉瘤的病例。
1.病例报告
患者，女，23岁，2013年7月因“全口牙龈肿胀、增生并快速生长2个月”就诊。现病史：半年前，患者上颌前门牙唇侧牙龈乳头呈小球状增生，外院建议口服人工牛黄甲硝唑片、齿痛消炎片，1个月后牙龈恢复正常。间隔2个月后，全颌牙龈快速增生至面，尤以上颌左侧后牙区及下颌前牙区显著，影响咀嚼功能及美观，出血不明显。
口腔检查：口腔卫生状况较差，下颌前牙舌侧及上颌后牙颊侧有大量牙结石附着。牙龈呈暗紫红色，质地较实，龈乳头呈圆球状增生，左上颌22~27颊腭侧牙龈、下颌41~43唇侧牙龈弥漫性增生至咬合面，成不规则形状且与牙面分离，龈袋内大量牙结石附着于牙面，探诊牙龈不易出血，牙齿无松动（图1）。
曲面断层片示：牙槽骨无吸收，骨小梁结构正常，牙周膜略增宽。化验室检查：白细胞8.81×109·L-1，红细胞4.06×1012·L-1，血红蛋白124g·L-1，血小板346×109·L-1。
治疗：行龈上洁治术、龈下刮治术，手术切除增生牙龈组织送病理检查。病理检查报告：结合免疫组织化学肿瘤细胞表达CD43、CD68、CD99，考虑为组织细胞肉瘤，建议患者于外院会诊。
患者携组织病理切片先后于北京各大医院及中科院血液病医院进行就诊，并行骨髓穿刺及正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）检查。
PET/CT检查示：1）上牙龈偏右侧及左下牙龈略增厚，弥散性轻微代谢增高。2）右侧上颌窦炎。3）双侧下颌下、颈部及双侧髂外、腹股沟区多发小淋巴结影，代谢稍活跃，考虑为淋巴结反应性增生可能性大。提示全身无血液及淋巴转移倾向。
骨髓检查：R3群占有核细胞比例7.27%，部分表达CD19、CD34、CD10、人白细胞（位点）DR抗原[human leukocyte antigen (locus)DR，HLA-DR]，部分表达CD117、CD13、CD123、CD33；R4群占有核细胞比例47.64%，为成熟粒细胞，表型无异常。骨髓病理示：骨髓增生较低下，占60%；粒红比例减少，粒系各阶段细胞可见，偏成熟阶段为主。髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）粒系阳性。
组织病理示：表面被覆鳞状上皮，上皮下弥漫性幼稚细胞侵润，胞浆富、核不规则、见核仁，结合免疫组织化学：MPO弱阳性，CD68+、CD43+、CD117+，最终诊断为牙龈髓细胞肉瘤。
2.讨论
髓细胞肉瘤可作为一个孤立病变发生或伴有急性髓细胞性白血病、慢性髓细胞性白血病、慢性特发性骨髓纤维化、嗜酸细胞过多综合征及真性红细胞增多症。口腔内髓细胞肉瘤较为罕见，迄今为止文献报道仅30多例，上颌及下颌牙龈是最常见的感染部位。
典型的MS是一个孤立病变，范围较局限，伴有轻微疼痛或无痛，瘤体组织常形成表浅性溃疡。口腔内的MS虽然较罕见，但常以多发肿瘤或牙龈增厚为其表现形式。根据目前的文献报道，同时发生于上下颌牙龈的髓细胞肉瘤只有2例，且只有1例是以上下颌牙龈增厚为其临床表现。
本例患者上下颌牙龈同时增生且生长迅速，未伴有外周血象的异常改变及全身的淋巴转移倾向。髓细胞肉瘤因在临床上常表现为局部的孤立肿块，且外周血象位于正常范围内,从而给临床诊断造成困难，只有依靠组织切片及免疫组织化学分析才能得出确切诊断。
免疫组织化学对髓细胞肉瘤的诊断和鉴别诊断起着关键性作用，这是因为肿瘤细胞至少可表达一种以上的髓系相关抗原，如MPO、Lysozyme、CD68、CD15、CD43、CD117等。其中MPO最为敏感和特异，是粒细胞及其肿瘤的特异性标志，阳性率可达77%~97%，可在粒细胞分化的各个阶段表达，被认为是识别髓外髓系肉瘤最有帮助的标志物，仅在低分化细胞中缺乏表达。
Lysozyme是一种主要存在于粒系细胞胞浆的酶，阳性率可达60%~93%，可表达于粒系和单核系细胞，其特异性低于MPO。CD68也是髓细胞敏感的标志物，尤其在分化不成熟的髓细胞中表达，而不交叉表达于淋巴细胞。Chen等发现，CD117对诊断该病具有很高的敏感性，尤其对MPO、Lysozyme表达阴性的髓外髓系肉瘤的诊断。
通过免疫组织化学检查结果，可以与恶性淋巴瘤、低分化癌、神经内分泌肿瘤、尤文氏肉瘤等相鉴别。此外，在临床上髓细胞肉瘤也易与牙周炎症及反应性增生相混淆，如牙周脓肿、周围巨细胞脓肿、脓性肉芽肿等，但病理检查均可排除这些疾病。髓细胞肉瘤预后很差，未经治疗的MS最终转化为髓系白血病，如果采用治疗急性髓细胞性白血病的方案来治疗髓细胞性肉瘤，患者将会获得较长存活期，并会延缓髓系白血病的发生。口腔内髓细胞肉瘤的治疗要依靠患者的疾病史和临床表现，全身化学疗法和局部放射疗法仍是其主要治疗方式。
