舒更葡糖钠用于肥胖患者腹腔镜下胃袖状切除术诊治分析
患者，男，45岁，170 cm，142kg，BMI49.13kg/m2，以“体重进行性增加10年余，加重1年”为主诉入院。既往有夜间阵发性呼吸暂停，未行睡眠呼吸监测，未进行BiPAP呼吸治疗。高血压病史10年，规律服药控制，BP140～170/90～110mmHg。查体：体态肥胖，头颈部活动度差，颈围45 cm，甲颏间距5 cm，张口度约2横指，Mallampati气道分级4级，双肺呼吸音稍粗，腹壁厚，双下肢无明显水肿。
检查：冠状动脉CT血管造影示冠状动脉轻度粥样硬化表现。胸部X线片示双肺纹理紊乱，双下肺野片状高密度影，纵隔影明显增宽，心脏投影增大，左肋膈角观察不清。肺功能中FEV1占预计值70%；FEV1/FVC65%，提示轻度阻塞性肺通气功能障碍，最大通气量下降。空腹血糖5.65mmol/L。D-二聚体1.97。术前诊断：高血压病；Ⅱ型糖尿病；代谢综合征；呼吸睡眠暂停综合征；重度肥胖。
拟于全身麻醉下行腹腔镜下胃袖状切除术。术前准备好困难气道工具包括：可视喉镜、可视光棒、口咽通气道、双管喉罩（3#－5#）、插管型喉罩、环甲膜穿刺套件、舒更葡糖钠16mg/kg准备11支。患者入室自述术前夜睡眠不足。入室后嗜睡，SpO2波动于70%～85%，充分给氧，咪达唑仑0.06mg/kg镇静后，置入口咽通气道能够维持面罩通气，SpO2波动于90%～95%，麻醉诱导期合计静脉注射咪达唑仑0.06mg/kg、芬太尼0.002mg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，采用可视光棒插管一次成功。
术中采用丙泊酚2mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼20μg·kg－1·h－1静脉泵注及七氟醚吸入维持麻醉，采用HXD-1神经刺激仪每15分钟测定一次TOF，出现T1即给予罗库溴铵20mg静脉注射。术中气腹压力15～18mmHg，气道压25～30 cmH2O，PEEP5 cmH2O，SpO2维持于95%左右，手术时间5h，累计使用罗库溴铵280mg，术中肌肉松弛程度良好。手术结束时测定TOF有T1出现，立即给予舒更葡糖钠2mg/kg；给药后1min出现T1、T2、T3；给药后2minT1、T2、T3、T4均出现；手术结束5min后患者呼唤可睁眼，可遵从言语指令，脱氧SpO2最低降至80%，手术结束15min后拔除气管导管，PACU观察2h无异常后送回病房。术后连续随访48h，患者诉无不适。
讨论
本例为预计困难气道的全身麻醉患者，在充分肌肉松弛的情况下采用可视光棒一次插管成功。对于此类患者，以往保证充分的氧合是麻醉科医师最重要的职责，足量肌松药和充分的药物起效时间对气管插管不可或缺，但也将患者置于无法通气导致窒息缺氧的巨大风险中，有时甚至需要选择清醒插管保证患者的氧供安全。本例中医护人员和困难气道工具准备充分，口咽通气道置入后能维持面罩通气，后备用足量肌肉松弛拮抗药，能够在1.5min内完全逆转罗库溴铵的肌肉松弛作用，这些有利条件都大大增加主麻医师的信心，顺利完成麻醉诱导。
舒更葡糖钠是甾体类肌松药的选择性拮抗药，其作用机制是γ-环糊精的8个葡萄糖分子组成的环状结构在血浆中形成亲水的外表面和亲脂的核心，亲脂的核心包裹甾体类肌松药，使其丧失肌松作用，经肾脏排出。舒更葡糖钠作为逆转困难气道时“无法插管，无法通气”状态的备用药，对于提高全身麻醉诱导期的安全具有重要意义。深度肌松（神经肌肉深度阻滞）是指对TOF无反应的状态。
本例由于肥胖导致胸腹壁异常增厚，腹腔镜时气腹的应用进一步增加胸腹腔压力。本例采用肌松监测仪指导肌肉松弛药的应用，术中出现T1即追加肌肉松弛药，使患者在术中处于深度肌松状态，气道压和腹腔内压力均保持在可接受的水平，减少腹腔脏器缺血－再灌注损伤的同时维持良好的氧合，较好地避免术中缺氧。深度肌松应用于腹腔镜手术，能够显著改善手术视野，为外科医师提供更大的操作空间，缩短手术时间，采用低气腹压以减少和避免腹内脏器缺血－再灌注损伤和全身炎症反应以及对腹壁的压力伤，明显减少术后腹壁和肩部疼痛的发生率，保持机体抗过氧化能力和满意的腹膜组织氧分压，有利于加速术后康复。
由于该患者基础疾病较多，同时体重大、手术时间较长，肌肉松弛药总量较大，以往类似患者容易出现迟发型的呼吸抑制、严重缺氧、甚至呼吸心跳骤停，均常规送入ICU延迟拔管观察治疗。但该例患者手术结束后T1出现时立即应用拮抗药物清除残余的肌肉松弛药，患者肌肉松弛恢复完全，苏醒质量较高，手术室内拔管，为患者缩短住院日，节约费用。次日随访，患者及家属满意度高。本例患者体重较大，诱导期充足的肌松保障良好氧合和充分肌肉松弛，才能顺利实施气管插管。术中随时肌肉松弛深度监测与精准的药物供给，保证患者处于深度肌松状态，为患者的氧合和手术操作提供良好的条件。术后精准清除残余肌松药，促进患者康复，节省医疗费用。本病例精确应用肌肉松弛药及其拮抗药，为临床闭环靶控应用肌松药和加速康复外科提供了参考。
