机器人辅助手术治疗子宫颈残端癌病例报告
子宫颈残端癌是指在子宫次全切除术后发生的子宫颈恶变，多因妇科良性病变、产科疾病行子宫次全切除术，若干年后检查发现子宫颈残端恶变，是一种相对少见的疾病。子宫次全切除术后≥2年起病被认为是真性子宫颈残端癌，＜2年则被认为是隐匿性癌。目前，尚无标准化的治疗方案，放疗和手术治疗被认为是可行的治疗策略。有研究表明，早期子宫颈残端癌行手术治疗可行且安全，尤其是腹腔镜手术，并发症更少，包括出血少、术后恢复时间短等。机器人辅助下根治性子宫颈切除术主要应用于早期子宫颈癌需保留生育功能的患者，用于治疗子宫颈残端癌目前仅见少数病例报道。本文就1例子宫颈残端癌接受机器人辅助手术子宫颈根治性切除术加盆腔淋巴清扫术的病例进行报道。
1 病历摘要
1.1 病史及诊断 患者50岁，因阴道流血20余天就诊，当地医院就诊妇检见子宫颈息肉样组织，子宫颈活检提示子宫颈腺癌，广西医科大学第一附属医院病理会诊证实上述病理诊断。患者既往于2015年因子宫肌瘤行子宫次全切除术，家族史无特殊。G2P2，均为自然分娩。2018年3月6日入院后行妇科检查：外阴阴道正常，子宫颈糜烂样改变，未见赘生物，未触及明显子宫体，双附件区未触及异常。三合诊双侧骶主韧带未及异常。入院初步诊断：（1）子宫颈残端癌ⅠB1期。（2）子宫次全切除术后（子宫肌瘤）。完善术前检查后，择期行达芬奇机器人辅助下子宫颈根治性切除术加双侧卵巢切除术及盆腔淋巴清扫术。
1.2
手术经过
患者取膀胱截石头低臀高位，气管插管麻醉，术前留置Foley导尿管，在脐上4cm及脐下1cm左右旁开6cm分别打12mm、8mm、8mm套管穿刺器，置入腹腔镜头和1、2号机器人机械臂。1、2号机械臂分别安装单双极电凝钳进行手术操作。另外，在患者右侧髂前上棘上方2cm处进行5mm套管穿刺，形成助手操作孔。安装机器人各机械臂后开始手术。
术中所见：部分肠管与左侧盆壁及盆底呈膜状粘连，无法暴露出盆腔，左侧卵巢与左侧盆壁及左侧宫角致密粘连，右侧卵巢外观未见明显异常，双侧输卵管缺如；盆腹腔未见转移病灶及肿大淋巴结。
主要手术步骤如下：（1）分离粘连，恢复解剖。仔细辨认盆腔粘连与肠管、盆壁以及子宫颈残端之间的间隙，操控2号机械臂使组织间保持张力，操纵1号机械臂用单极电铲钝、锐性交替分解粘连，逐步恢复盆腔解剖，暴露出子宫颈残端。（2）盆腔淋巴清扫。清扫界限：外侧界为腰大肌内侧缘，内侧界为髂内动脉终末支，上界为髂总动脉上方3cm处，下界为腹股沟深淋巴结，底界为闭孔神经水平。（3）广泛切除残端子宫颈。按照Q-M子宫颈癌根治性手术B1型方法进行。
1.3 手术结果 手术时长278min，术中出血50mL。术后病理结果：子宫颈黏膜慢性炎症，阴道残端、子宫颈旁组织及双侧卵巢均未见癌。淋巴结无癌转移（左0/15，右0/6）。患者于术后第13天痊愈出院。
2 讨论
就良性子宫疾病而言，因手术时间短、术中出血少以及术后并发症少，子宫次全切除术仍然是一部分患者和（或）医生的选择。同时有学者提出保留子宫颈可以改善膀胱功能、肠道功能及性功能等，尽管这些好处备受争议。但是保留子宫颈残端有持续性阴道流血、盆腔疼痛、子宫颈恶变等风险，行子宫切除术前应充分告知患者保留或切除子宫颈的益处及风险，对于子宫次全切除术后的患者，有必要定期进行子宫颈细胞学检查。
子宫次全切除术后存在发生子宫颈残端癌的风险，尽管子宫颈残端癌发生率低，约1%～3%，占所有子宫颈癌的3%～9%，但是治疗难度较大。既往大多数子宫颈残端癌患者都接受放射治疗，即使是那些病情较轻的患者，可能是由于手术技术的限制以及多次手术后盆腔解剖标志的丢失、手术后形成的瘢痕或粘连等问题增加了根治性手术的难度。2018年《欧洲妇科肿瘤学会/欧洲放射治疗和肿瘤学会/欧洲病理学学会子宫颈癌患者管理指南》中针对子宫颈残端癌的治疗指出：子宫颈残端癌的治疗应遵循先前未行子宫次全切除术患者的治疗建议。对于早期子宫颈残端癌患者，若无手术禁忌，应首选手术治疗。
随着医学的进步，子宫颈残端癌的手术治疗经历了从经腹、经阴道、经腹腔镜再到机器人手术的发展历程。传统腹腔镜的二维视野、穿过腹壁的支点效应和矛盾运动、在更困难的解剖如子宫颈切除术中的灵活性等均面临技术挑战，而机器人则可以克服这些缺点。自2005年美国食品药品监督管理局批准达芬奇手术系统在妇科应用以来，机器人辅助手术已经在不同的国家被广泛使用。与传统腹腔镜相比，机器人辅助腹腔镜的优势在于拥有三维放大视野、内腕系统、震颤过滤系统，减少了运动尺度，改善了人体工程学设计，机械关节活动更灵巧、自由度更高，从而可以进行更有精度的操作，同时机器人辅助手术学习曲线较短，更利于妇科医生掌握。鉴于这些优势，机器人辅助手术在根治性子宫颈切除术中可以更好地识别残端子宫颈与膀胱的位置及与周围组织的解剖关系，在分离既有的粘连方面优势突出，且更高倍数的放大视野、精细地操作能有效减少膀胱及输尿管损伤的概率，减少术中出血。黄运兰等对机器人辅助手术与腹腔镜手术治疗子宫颈残端癌的效果进行了比较，发现机器人组和腹腔镜组的手术时间差异无统计学意义，而术中出血量、术后下床活动时间、术后疼痛的视觉模拟评分、术后拔除尿管时间、术后肛门排气时间、术后住院时间等，差异均有统计学意义，说明机器人辅助手术组较腹腔镜组手术治疗子宫颈残端癌有明显优势，机器人辅助手术治疗子宫颈残端癌安全可行。尽管目前机器人辅助手术的费用较为昂贵，但是随着应用越来越广泛，初始成本会越来越低，机器人辅助手术本身所具有的优势，会使更多的患者受益，同时也为妇科医生提供了一种新的手术方式选择。
参考文献略。
