一例强直性脊柱炎患者出现髋关节症状病例分析
导读
患者，男，57岁。病史：强直性脊柱炎。因左侧髋部疼痛2天入院。看起来健康，体温37.2°C。血液学检查发现WBC计数和CRP水平升高。2天后，患者感觉头晕，定向较差，心动过速140次/分。心电图显示快速房颤，生化血液检查参数指示肾衰竭。
影像学检查
入院时，患者左侧髋部自发、局部抽痛2天，以致左腿无法负重。病史：强制性关节炎，累及双侧髋部，正在服用抗炎药物治疗。
患者入院时没有发烧、寒战、不适、食欲不振。关节活动范围大幅减小，可活动范围内活动无疼痛感。看起来健康，体温37.2°C。血液学检查显示白细胞计数19.2
x 109/L，中性粒细胞17.7 x
109/L，C-反应蛋白（CRP）水平151mg/L，1小时内红细胞沉降率7mm。由于白细胞计数和CRP水平升高，于是进行血培养。
骨盆-双侧髋部前后位X线片（图1）和左侧髋部X片（图2），结果显示髋臼前突。临时诊断为强直性脊柱炎急性发作。
图1：
图2：
入院2天后，患者出现头晕，定向较差，心动过速140次/分。怀疑阿片类麻醉，静脉注射纳洛酮后症状有所缓解。心电图显示快速房颤。转至加强治疗区进行复律和血液滤过治疗。
入院48小时后，所做的血培养报告显示金黄色葡萄球菌阳性。左侧髋部超声检查显示内部有液体。左髋关节切开术发现清晰的脓液，后来脓液中隔离出金黄色葡萄球菌。进行关节灌洗，静脉注射万古霉素。患者在加强治疗区治疗，直至心脏和肾功能恢复。症状恢复良好，未发现并发症。
讨论
慢性炎症性关节炎导致外周关节疼痛加剧，通常是由于关节疾病进展，可采用镇痛剂予以治疗。临床上，关节炎症急性发作和关节感染的鉴别相当困难。血液学参数一般不具特异性，当损坏的关节出现脓肿时，影像学检查很难评估。鉴于这些原因，感染的诊断可能被延迟，可能只在于关节损害进展时才能得出该诊断。因此，据报道其发病率和死亡率较高。1
本文所述患者出现败血症，此时出现了一系列症状，最终导致早期诊断和合理治疗。
成人脓毒性关节炎的风险因素包括免疫功能低下、炎症性疾病（如类风湿关节炎）2、破坏性关节病（如骨关节炎、痛风等）以及置入关节假体等。3事实上，任何形式的关节炎，均以损伤关节表面的形式，易发展成脓毒症。但是，强直性脊柱炎出现关节感染相当罕见。4， 5
之前有人曾提出，强直性脊柱炎中病原菌在胃肠道异常时进入人体。但在本例中，此假设不成立，因为传染性的微生物为金黄色葡萄球菌。虽然做了详细的检查，但未发现菌血症。
从本例可以得出结论，甚至在患者病史为血清阴性关节病的情况下也应考虑感染的可能，即使机体没有菌血症，也可能发生感染。对于有关节病史的成年患者，应高度怀疑，并尽早诊断和管理脓毒症（与儿童患者一样），从而避免潜在的、严重的、致命的并发症。对于患者（甚至是关节炎急性发作的患者）应降低其关节穿刺的门槛。对于关节穿刺较困难者（如髋关节穿刺），超声引导穿刺具有较大价值。白细胞扫描虽据同等价值，但是成本较高。
参考文献：
1.
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2. Lidgren L. Orthopaedic infections in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 1973;2(2):92-6.
3.
Kaandorp CJ, Van Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JD, van de Laar
MA. Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease. A
prospective study. Arthritis Rheum 1995 Dec;38(12):1819-25..
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Barker CS, Symmons DPM, Scott DL, Bacon PA. Joint sepsis as a
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Mar;4(1):51-4..
5. Daviet JC, Bertin P, Treves R. Septic arthritis
due to Clostridium perfringens in a patient with ankylosing spondylitis.
J Rheumatol 1998 Jul; 25(7):1445.
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