一例髋关节内骨软骨瘤病例分析
骨软骨瘤是一种常见的原发性良性骨肿瘤，多见于儿童和青少年，常见累及的部位是股骨远端、桡骨近端、胫骨近端、腓骨近端、腓胫骨远端的干骺端，由于肌肉的牵拉，多背向关节生长，巨大骨软骨瘤非常少见，位于关节内的肿瘤更是罕见报道。
临床资料
患者，女，48岁，左髋部疼痛、活动受限10年，加重2个月，2016年1月21日入院。患者10年前出现左髋部疼痛，劳累后加重，休息后缓解，未予特殊处理，2个月前左髋关节疼痛加重，下蹲困难，不能盘腿，体力劳动后明显。查体：双髋关节未见明显畸形，未触及明显肿物，左髋关节屈曲活动正常，外展外旋活动明显受限，感觉、肌力及肌张力正常。X线片(图1)示：左髋关节处可见团块状高密度影，密度不均匀。CT(图2)示：左侧髋臼后柱旁见团块状高密度影，密度不均匀，边界尚清，最大截面积约为3.0CM×4.1CM，左髋关节滑膜增厚，左髋关节内见液体密度影，病变与左髋臼后柱相连，双髋关节间隙等宽，双侧股骨头大小、形态正常，边缘光整。MRI(图3)示：双髋关节对称，间隙等宽，双侧股骨头大小、形态及信号正常，边缘光整，双侧髋臼关节面光滑清楚。双髋关节腔见少量长T1长T2信号，左髋关节滑囊内可见多个长T1短T2信号影，左侧滑膜明显增厚，双髋周围软组织未见明显异常信号影。
初步诊断：左髋臼后壁肿瘤，骨软骨瘤可能性大。入院后积极术前准备，完善术前相关化验检查，未见明显手术禁忌，在全麻下行左髋臼后壁肿瘤切除术。全麻满意后，取右侧卧位，常规术区消毒，取左髋关节后外侧切口，长约16CM，依次切开皮肤及皮下组织，筋膜，切口上段沿臀大肌纤维走行，分离臀大肌，在切口下段，沿切开髂胫束达大粗隆下方，显露短外旋肌群及臀中肌的后缘，屈膝并内旋伸直髋关节紧张短外旋肌群，在闭孔内肌和肌表面扪及坐骨神经，分离并保护好坐骨神经，自闭孔内肌与肌间隙进入，切开关节囊，显露髋臼肿瘤，肿物的根部与髋臼后壁相连，缠绕股骨颈，形态与股骨颈相适应，肿瘤上层覆盖黄白色软骨帽，纤维帽，保护好股骨头、股骨颈、关节囊及周围软组织，从根部将肿物彻底切除，小心取出肿物，肿物(图4)所示：呈新月形，其形态与股骨颈相适应，质硬，大小约4CM×4CM×8CM，送病理，术中透视见肿物全部切除，并对标本进行透视(图5)，与术前X线片对比，进一步证实此标本确为此次手术切除对象，并已切除完整。髋关节活动度好，关节稳定。生理盐水冲洗伤口，彻底止血，留置引流管1枚，清点敷料及器械无误后逐层关闭切口，手术顺利，术中出血量约300ml，术后，各足趾活动好，无麻木，术后应用抗生素预防感染，给予消肿止痛，活血化瘀等治疗。伤口定期换药，愈合后拆线，术后双髋关节正位X线片(图6)示：左髋臼后壁肿瘤已切除。术后病理结果回报示：符合骨软骨瘤(图7)。
讨论
骨软骨瘤是临床上最常见的良性骨肿瘤，约占良性骨肿瘤的10%，当骨骺骺板闭合后骨软骨瘤一般停止生长。骨软骨瘤最常发生于长管状骨的干骺端，关节外，尤以膝关节周围多见，由于肌肉的牵拉，多背向关节生长。巨大骨软骨瘤已非常少见，本例发生于髋臼后壁的单发性巨大骨软骨瘤更是非常罕见，而且张入关节内，临床上更是未见有报道，长期磨合，肿瘤与股骨头形态相适应，瘤体位于关节内，位置深在，不易触及，虽然随着肿瘤的增长会导致关节活动受限，出现跛行或者是下蹲困难。骨软骨瘤亦可生长于椎管内，好发于颈胸椎，腰椎少见，通常为孤立性，逐渐压迫马尾和神经根而出现临床症状。
骨软骨瘤的诊断依然是临床、影像及病理三结合。X线片表现：位于长骨干骺端的骨软骨瘤的生长方向常于邻近肌肉牵引方向一致，本例瘤体张入关节内，与股骨头及股骨颈长期磨合，肿瘤与股骨头形态相适应。X线片虽能诊断，但位于骨盆的肿瘤位置深在，解剖关系复杂，为明确病变的性质及其与相邻骨骼、组织的关系，必要时须行CT检查，以便在制订手术方案时做到心中有数。CT可见肿瘤骨与正常骨髓腔相通，从而明确诊断。本例患者骨盆正位X线片提示骨软骨瘤或滑膜骨软骨瘤病可能，但由于显影重叠未能发现蒂部所在，因此行髋关节CT及三维重建进一步明确诊断及对肿瘤蒂部定位。
到目前为止手术切除是治疗骨软骨瘤的惟一方法。手术指征包括：压迫神经和血管导致疼痛，皮肤表面有破溃或感染，影响关节活动，压迫神经引起截瘫等；切除时应从肿瘤基底部周围部分正常骨组织开始，防止术后复发，术中将软骨帽和基质一起切除直到显露正常骨质为止。对于多发骨软骨瘤，有时会围绕正常骨质一圈，为防止病理骨折，可多次切除，对于切除后的骨缺损可采取自体骨和异体骨重建。
本例患者左髋关节活动严重受限，临床症状明显，并且肿瘤巨大可能存在恶变，符合手术指征。髋关节的手术入路，有前侧、外侧及后外侧三种，根据瘤体的部位位于髋臼的后壁故选择左髋关节后外侧手术入路，术中保护好坐骨神经，沿髋臼后壁将肿瘤完整切除，修复关节囊及外旋肌群，关节活动度正常且关节稳定。
