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罕见子宫内翻病例分析

2022.2.16

患者， 44岁，主因“阴道脱出物1天，意识丧失1h”于2018年2 月16日15时47分收入院。患者因腹痛并阴道脱出物伴阴道出血量多于2018年2月16日凌晨1时左右就诊于我院。超声示:盆腔囊实性混合性包块(盆腔可见一无回声区，约11．0cm×10．0cm大) 。血常规:WBC 8．38×109 /L， RBC 0．80×1012 /L， HGB 15g/L， HCT 0．070， PLT 371×109 /L。予静脉补液并建议输血治疗，患者自行离院，后因意识丧失急诊收入院。入院诊断:阴道脱出物－子宫黏膜下肌瘤 (巨大);失血性休克;多脏器功能衰竭? 低氧血症;电解质紊乱? 精神异常。入院查体:T 35．0℃， P 76次/min， R 19次/min， Bp 74/ 32mmHg;患者呼之不应，皮肤苍白，重度贫血貌，血氧饱和度70%。妇科检查:阴道口一约20cm×15cm×12cm脱出物，多处破溃、坏死，外裹卫生纸，恶臭，不能还纳(图1A) 。给予静脉补液、抗炎、止血及补血治疗。急查心梗心衰标记物:BNP 4210ng/L;凝血系列:凝血酶原时间23．2s，国际标准化比值2．07，活化部分凝血活酶时间47． 7s，纤维蛋白原1．75g/L，降钙素原0．17ng/ml。急查肝肾功+急诊离子+急诊血糖:谷草转氨酶43U/L，胆碱酯酶1916U/L，总蛋白30．64g/L，白蛋白15．48g/L，球蛋白15．16g/L，葡萄糖7．79mmol/L，钙离子1．71mmol/L，钾离子 5．47mmol/L，钠离子 135mmol/L，氯离子 112mmol/L，二氧化碳结合力＜5．0mmol/L。血气分析: 氧分压 22kpa，超碱－22．8mmol/L，碳酸氢盐4．7mmol/L，氧饱和度98．5%，二氧化碳总量5．2mmol/L，细胞外超碱－25mmol/L。中心静脉压 18cm H2O。静脉滴注5%碳酸氢钠250ml，纠正酸中毒，并补充血液制品 (术前12U去白悬浮红细胞+450ml 血浆) 、晶体纠正休克。术前复查血常规:WBC 8．64×109 /L， NEUT 0．86， RBC 0．95×1012 /L， HGB 28g/ L， HCT 0．08， PLT 154×109 /L。于2018年2月17日急诊在全麻下行子宫肿物切除术+子宫内翻还纳术+子宫全切术(图1B、 C)，术后积极予抗感染、纠正贫血、纠正缺氧、预防肺水肿等相关治疗。术后病理回报:(1)子宫黏膜下平滑肌瘤，肿瘤大小18cm×13cm×11cm，部分区域肿瘤细胞较丰富，局部富含血管，并可见缺血性坏死，核分裂像偶见＜1个/10HPF，建议随诊;(2)增殖期子宫内膜;( 3)慢性宫颈炎。Caldesmon( +)， CD10( －)， Desmin( +)， Ki-67( 3%+)， SMA ( +) 。术后第9天患者痊愈出院。

图1 标本图片 A:阴道脱出肿物;B:子宫黏膜下肌瘤;C:全子宫;D:子宫剖开面及蒂

讨论

子宫内翻是指子宫底部向宫腔内突出，甚至子宫内膜从宫颈口向外翻出至阴道内，发病率约1/5000～1/2000，主要发生于产科，尤其第三产程，病死率约15%～43%。最常见临床症状包括阴道不规则出血、盆腔疼痛、阴道分泌物增加、间歇性急性尿潴留甚至感染合并休克。子宫内翻可分为产褥期及非产褥期子宫内翻。非产褥期子宫内翻的主要原因包括巨大子宫肌瘤、子宫肉瘤、子宫内膜癌、结缔组织疾病等。子宫肌瘤导致非产褥期子宫内翻非常罕见，子宫内翻是平滑肌瘤导致的严重并发症之一。本例患者子宫内翻的原因可能是:子宫黏膜下肌瘤在宫腔内被当成异物从而引发宫缩，加之长时间站立及重力作用，肌瘤被逐渐挤压出宫腔，由于肌瘤的牵拉导致发生急性子宫内翻。由于子宫颈环的收缩及蒂部的供血不足，导致肌瘤体的缺血、坏死甚至感染以及阴道不规则出血，异物的存在刺激宫颈分泌更多分泌物，进一步加大了感染几率。子宫内翻可被误诊为宫颈恶性肿瘤。双合诊不能触及到宫底，切除脱出肿物后不能观察到宫颈，可用于子宫内翻的诊断。超声是诊断子宫内翻相对简单的方法，不能明确诊断时，可采用MRI 进一步诊断，在冠状面显示为“V”字形的子宫腔，在T2加权相中显示为具有“牛眼”构型的倒置子宫。对于子宫内翻患者，首先应积极予补液、止血、止疼及抗感染处理。待全身情况控制后，再根据子宫内翻时间、是否合并感染及患者有无生育要求等决定进一步的手术方式。对于有生育要求的患者，尽量保留子宫;对于无生育要求者，建议行经腹或经阴道子宫全切术。手术的第一步应纠正内翻。考虑本例患者的术前情况及无生育要求且合并精神失常，与家属商议后切除子宫。

参考文献略。

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