输血致过敏性休克病例分析
病例患者，女，26岁，因停经近2月，腹痛伴乏力2h余，于2018年4月16日18：00急诊入院，入院半小时后在全麻下拟行剖腹探查、右侧输卵管切除术，患者曾有输血史，无过敏症状。对青霉素过敏，高蛋白过敏。
术前查体：T：36.2℃，BP：60-70/30-40mmHg，HR：90次/min，SPO2：70%～80%，一般情况差，意识淡漠，呼之能应，皮肤苍白，重度失血性休克。辅助检查：4月16日16：13：门诊B超提示：盆腔内子宫周围混杂回声包块，盆腹腔积液（宫外孕或黄体破裂可能）；4月16日19：13血Rt（术前检查回报）：WBC：18.6×109/L；RBC：2.2×1012/L；Hb：76g/L；Hct：23%；PLT：179×109/L；4月16日19：52：凝血检查：FIB：1.65g/L；ATIII：71.6%；FDP：2.08ug/ml；PT：12.8s；PT%：80.9%；APTT：27.6s；TT：17.1s；INR1.11；4月16日19：52：血栓弹力图（普通杯）：R＿凝血因子活性：2.8；入手术室后紧急行右颈内静脉穿刺置管，快速输液，左桡动脉穿刺置管测压，血管活性药静脉泵注维持血压，全麻气管插管后行手术治疗。
手术过程19：00手术开始，打开腹腔探查后发现右侧输卵管可见一长约3 cm破口，见活动性出血，输卵管不完全性断裂，因保留困难，故行右侧输卵管切除术，术中腹腔内含暗红色血液及血块大概2500mL，予自体血回收机3000P进行回收，回输自体血1000mL；19：10急查血气结果示Hb64.05g/L；需继续输注库存血及新鲜冰冻血浆，以纠正机体凝血功能；19：20开始输注自体血，20：10自体血输注完毕，观察无不良反应；19：45开始输注第一袋血浆，20：00输注完毕，观察无不良反应；20：01开始输注第二袋血浆，20：10手术结束，20：18第二袋血浆输注完毕，观察无不良反应；20：20开始输注第三袋血浆，20：21手术室护士长发现患者有手腕桡侧有三四粒皮疹出现，检查其他部位未见类似皮疹，监护仪示生命体征平稳，考虑为急性输血反应。
抢救过程20：22暂停输血，改输生理盐水，同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针80mg静脉滴注，继续观察；20：23患者颈部、颜面部开始出现皮疹，皮疹进行性增多，皮疹处皮肤红肿明显，监护仪示血压进行性下降，气道压改变不明显，小便颜色清亮；移走手术巾单，发现患者会阴区、双侧大腿、双侧小腿处皮肤红肿，大量皮疹，部分区域有水泡出现，立即启动应急抢救，按照《手术室应急手册》进行分工，有执行者（麻醉主治、巡回护士）、手册朗读者、现场指导抢救者、记录者、上报及配合者。
经多次推注肾上腺素注射液">肾上腺素注射液100ug，静脉持续泵注肾上腺素（0.1-0.5）μg·kg-1·min-1，加大去甲肾上腺素（0.2-0.5）μg·kg-1·min-1维持血压；静滴生理盐水、晶胶体进行扩容；静注葡萄糖酸钙、异丙嗪及静滴氢化可的松行抗过敏；急查动脉血气分析、凝血、TEG指导治疗，密切监测生命体征变化；同时向输血科、质管科病情备案；21：00左右患者颈部、颜面部、四肢皮疹及红肿开始消退，小便色清稍淡红，量正常，予静注20mg呋塞米注射液，静泵小剂量多巴胺注射液5μg·kg-1·min-1进行肾保护治疗；21：30左右，患者血压趋于平稳，开始递减血管活性药物用量，小便颜色变清亮，量开始增多；22：00左右患者全身皮疹基本消退完毕，自主呼吸恢复，节律平稳，急查血气结果示Hb95.20g/L；术中出血约2500mL，共输注晶胶液4000mL；回输自体血1000mL；尿2800mL；由于病情发现及时，处理得当，患者22：50带管送ICU进一步观察治疗；患者于次日中午评估气道情况后拔除气管导管，一周后顺利出院。
讨论
急性输血反应是指在输血过程中或之后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病，包括溶血、发热、过敏反应等。本案例患者输注血浆36min后手腕桡侧开始出现三四粒皮疹，随后颈部、颜面部开始出现皮疹，皮疹进行性增多，会阴区、双侧大腿、双侧小腿处皮肤红肿，大量皮疹，皮疹处皮肤红肿明显，部分区域有水泡出现，血压进行性下降；立即停止输血浆，启动应急抢救措施，给予抗过敏、补液，升压等对症处理后血压逐渐趋于平稳，小便颜色变清亮，量开始增多，全身皮疹逐渐消退，自主呼吸恢复平稳；故考虑为急性输血反应中的过敏反应（过敏性休克）。急性输血反应的发生原因尚不清楚。
去除白细胞所起的作用仅充分支持许多发热反应是对供者白细胞产生反应或血液成分在储存过程中累积的生物应答调节剂所致。新近的研究证据提示，受血者为是否发生输血过敏反应的首要因素。目前也没有药物能够有效预防过敏反应的发生，已有数项（包括1项大规模随机对照试验）关于预防过敏反应的研究结果显示，无论患者是否具有输血过敏反应既往史，抗组胺药预防性用药都是无效的。
全身麻醉手术过程中的输血过敏反应往往不易被及时发现，作为床旁医师，须对输血患者的临床表现和监护仪进行严密观察，并根据其临床表现及时采取有效的处理方案是非常关键的。医护人员应对输血过程开展全程风险管理，详细了解患者病情，询问病史；对具有严重过敏反应既往史患者需要紧急输血时，无论是否预防性使用抗组胺药，均建议在直接监护下输注标准血液成分。
输血期间，严格执行查对制度，安全输血，开始输血速度要慢，先观察5-10min，无过敏反应后，再根据病情调节速度。严密观察患者的气道压、血压、心率、心律、氧饱和度等生命体征变化情况，输血过程中一旦出现任何怀疑输血相关的异常情况，首先要停止输血，同时要保持静脉通路通畅，滴注生理盐水，还要根据输血反应的类型采取相应的治疗措施改善症状。准备好充足的抢救器材、物品、药品，定点放置，专人管理，定期检查、检修、消毒、用后及时添加，保证抢救时的需要。综上所述，对临床输血活动开展风险控制，建立完善的急救制度，医护人员积极配合，能够及时发现风险，规避风险，减少医疗事故的发生。
