一例全麻诱导后发现声门口肿物诊疗分析
患者，男，32岁，体重74kg，入院诊断为腰椎间盘突出症，拟在全麻下行椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术。既往声音嘶哑5年，未经诊治。患者下颌偏小，Mallampati张口度Ⅲ级，估计普通喉镜暴露困难，准备在可视喉镜下行气管插管术。
患者入室HR82次/分、BP170/101mmHg、SpO298%、RR18次/分。面罩吸氧2L/min，右上肢建立静脉通路。麻醉诱导采用静脉诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼10μg、丙泊酚120mg、维库溴铵7.5mg依次静注。
患者自主呼吸消失后手控通气，维持VT550ml，f20次/分，PETCO230～35mmHg，SpO2100%，气道压力15～20 cmH2O。血流动力学稳定，肌松满意后，准备行气管插管（D7.5）。
置入可视喉镜，依次见悬雍垂、会厌，挑起会厌，见声门口被一肿物从右侧堵塞，仅留声门口左侧约1～2mm间隙，肿物约1 cm×1 cm×1 cm大小，表面呈黄白色，性质不明。判断强行插管可能会造成肿物脱落进入气道或破裂出血。
和上级医师及外科医师商量考虑到肿物出血风险大，手术为择期手术且我院耳鼻喉科未开展相关手术；决定暂停麻醉和手术。退出喉镜，继续给予面罩手控通气。即刻给予静脉注射新斯的明2mg和阿托品1mg，5min后再次给予新斯的明1mg和阿托品0.5mg，并观察患者意识、呼吸、BP及HR的变化。
首次给予肌松拮抗10min后自主呼吸开始恢复，15min后患者清醒，自主呼吸恢复完全，VT正常，肌力V级。观察30min后，患者生命体征平稳，送回病房。嘱其吸氧、平卧，按全麻术后护理，及时随访。
次日，耳鼻喉科会诊检查见：咽部黏膜暗红。喉镜：会厌（-），右声带前中1/3可见肿物，较大，灰白色，表面光滑。
诊断：声带肿物。处理：建议手术。
由于我院暂未开展耳鼻喉外科手术，于是患者出院。两周后在耳鼻喉专科医院于全麻下行声带上肿物切除术。两个月后，患者复来我院行椎间盘镜下腰椎间盘髓核摘除术，声音嘶哑症状消失，麻醉无异常，手术顺利，安全出院。
讨论
本例患者术前存在长期声音嘶哑，但未进行诊断和治疗，导致麻醉诱导后才发现声门口肿物，增加了术中通气困难、气道梗阻、肿物破裂等麻醉相关风险的发生率，最终导致手术停止，也增加了患者的精神压力和经济负担。目前对于声音嘶哑患者是否需要常规进行喉镜检查没有明确的规定，我国大量研究表明，在声音嘶哑的患者中经纤维喉镜检查出声门肿物的发病率（包括声带小结、声带息肉、声带囊肿）高达33.33%～69.72%，并与年龄、性别、职业相关。
因此，我们建议术前存在声音嘶哑的患者，术前应常规请耳鼻喉科会诊，排除声门问题。既可以避免术中因肿物过大堵塞气道，造成面罩通气困难或气管插管困难而危及生命；也可以排除气管插管后导致的声音嘶哑或声音嘶哑加重现象。同时，鉴于声门可能存在的问题，不建议将盲探气管插管（光棒）作为常规插管方法。
本例患者如果在普通喉镜暴露不全或者盲探气管插管（光棒）的情况下继续插管，极可能造成肿物破裂及气道阻塞，若是采用喉罩麻醉则更为凶险，酿成严重后果。而可视喉镜能比较容易和清楚地看见声门情况，避免了本次危险。目前的可视喉镜种类有：GlideScope视频喉镜、McGrath视频喉镜、视可尼喉镜（SOS）、TruviewEVO2光学视频喉镜、Airtraq可视喉镜等。
其共同的优点主要有：（1）安全的操作范围，开放的操作视野；（2）声门显露更容易、清晰，不需要改变体位；（3）气道损伤小；（4）可迅速解决临床常见的困难气管插管问题；（5）握持舒适，使用轻便，减少使用直接喉镜的力量，插管容易；（6）光学系统被隐藏，便于消毒；（7）操作简单，易于掌握，便于教学。尤其适用于肥胖患者、颈部活动受限、短颈和粗颈、高喉结、头部外伤、牙齿需要特别保护者。但目前由于可视喉镜价格较贵，尚未普及，多仅用于直接喉镜失败、急诊抢救和困难气管的插管处理。因此，我们建议在临床麻醉工作中尽量配备可视喉镜装备，对于有条件使用可视喉镜的单位，推荐扩大可视喉镜的使用范围，进一步避免损伤，增加安全保障。
