一例先天性心脏病患儿顺式阿曲库铵严重过敏反应病例...
一例先天性心脏病患儿顺式阿曲库铵严重过敏反应病例分析
患儿，女，6岁，20kg，术前诊断“室间隔缺损，轻度肺高压”。心脏彩超：室间隔缺损0.96 cm，左向右分流4.2m/s，EF72%，心功能Ⅱ级，余检查无明显异常。既往史：3年前外院行“右侧腹股沟斜疝纠治术”，用药不详；对尘螨、花粉过敏；鼻窦炎病史2年。拟全麻下行“室间隔缺损修补术”。
患儿无麻醉前用药，外周静脉置管后入手术室，常规监测，NIBP93/57 mm Hg，HR117 次/分，SpO2 100%。于15：40行麻醉诱导：地塞米松5mg、咪达唑仑2mg、戊乙奎醚0.2mg、依托咪酯6mg、舒芬太尼20μg、顺式阿曲库铵4mg，意识消失后动脉置管，有创动脉压（ABP）96/61mm Hg，HR125次/分，肌松完全后气管插管行压力控制通气，参数设置：吸气压力（PIP）20 cm H2O，RR20次/分，VT180ml。
于15：45 静注顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1 ·h-1、右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1，吸入2%七氟醚（空气∶氧气3∶7，2L/min）维持麻醉。1min后气道压剧增，VT40ml，患儿全身皮肤潮红。立即停用所有麻醉药物，纯氧手控通气，静注肾上腺素50μg、葡萄糖酸钙1g、地塞米松20mg无改善，30s后，SpO2 70%，ABP 降至37/26 mm Hg，HR138次/分，ST段抬高3.2mm。静脉加压扩容，静注肾上腺素0.5mg、葡萄糖酸钙1g，HR降至60次/分，予体外心脏按压，再静注肾上腺素0.5mg、去甲肾上腺素7.5μg、5%碳酸氢钠50 ml，1 min后ABP 升至56/35 mm Hg，HR125次/分。
快速颈内静脉置管，进一步纠酸、扩容、低温脑保护、能量合剂脏器保护。泵注肾上腺素0.3μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.3μg·kg-1·min-1，10min后循环逐渐改善，ABP80~90/40~60mm Hg，HR120~130次/分。于16：19行动脉血气分析：pH7.35，Na+ 145 mmol/L，Ca2+1.35 mmol/L，K+ 3.5 mmol/L，Glu10 mmol/L，Lac7.0mmol/L，BE -0.1 mmol/L，PaO2 117 mm Hg，PaCO2 47mm Hg。予甘露醇120ml、甲强龙160mg、呋塞米0.5mg·kg-1·h-1静注预防脑水肿。暂停手术，逐渐减少去甲肾上腺素药量至停药。
于17：00行动脉血气分析：pH7.45，Na+ 136mmol/L，Ca2+1.17mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Glu12.7mmol/L，Lac5.9 mmol/L，BE -3.3 mmol/L，PaO2 410mm Hg，PaCO2 28mm Hg。ABP101/62mm Hg，HR123次/分，CVP10 cm H2O，共输晶体液800 ml、胶体液200ml，导尿100ml。
带气管导管送CICU 继续支持治疗。第2天晨气管拔管，患儿意识清醒，能正常交流，复查肝肾功能、心肌酶谱，除AST86U/L、CK-MB53μmol/L 外均正常。逐渐减少肾上腺素药量至停药。7d后可疑药物皮试：顺式阿曲库铵强阳性，鱼精蛋白强阳性；交叉实验维库溴铵阴性。皮试后第2天选维库溴铵麻醉，心肺转流后未用鱼精蛋白，围术期平稳，术后第6天出院。
讨论
围术期过敏反应90%出现在麻醉诱导期，50%~70%由神经肌肉阻断剂所致，以琥珀酰胆碱和罗库溴铵最常见，米库氯铵和顺式阿曲库铵最少，顺式阿曲库铵过敏的发病率为1/1388。较之成人，儿童肌松药过敏发生率仅1/81275。顺式阿曲库铵几无组胺释放作用，然而自临床使用以来，已有数例严重过敏反应的报道。肌松药过敏，有的患者仅表现为呼吸系统症状，有的则以循环系统症状为主。本例患儿首先表现为气道压剧增、全身皮肤潮红，继而严重心血管虚脱，是炎症介质引起气道痉挛和血管急剧扩张的表现。
气道压增高、通气不足引起缺氧性肺血管收缩，增加右心后负荷，使得心内分流逆转为右向左分流，加剧了氧合不足，氧合不足与肺高压相互影响，SpO2 急剧降低。此外血管急剧扩张引起有效循环血量不足，表现为重要脏器缺血缺氧性功能障碍。予肾上腺素和扩容治疗效果不明显时联合应用去甲肾上腺素才有效改善循环衰竭症状。
肌松药过敏反应的确诊首先依据临床表现，并需在抢救的同时积极留取血样，用以检测血组胺、IgE化合物、肥大细胞类胰蛋白等浓度来确诊是否发生过敏反应及其类型。遗憾的是本例过敏反应仅以皮试强阳性确诊为IgE介导。IgE介导的过敏无需既往接触史，可能是顺式阿曲库铵与患者之前接触的食物、药物等含有相同的离子而发生交叉过敏反应。与其他肌松药比较，顺式阿曲库铵交叉过敏率最低，与维库溴铵几无交叉过敏。
当肌松药使用过程中发生不明原因的低血压或支气管痉挛，无其他原因可以解释时，应高度怀疑发生过敏反应。抢救应及时有效，尤其在合并重要脏器先天性缺陷的患者，应防止休克与功能障碍互为影响从而增加抢救的难度。
