两例全麻后使用抗生素致严重过敏性休克病例分析
1病例资料
例1，患者，男，61岁。因“反复上腹痛1年，加重5d”入院。既往无药物过敏史，无手术、麻醉史。入院诊断：（1）胃底贲门癌；（2慢性胃炎；（3）十二指肠球部溃疡。
入院后完善相关检查，无明显特殊，拟行“腹腔镜下贲门癌根治术”。入室生命体征：血压131/84mmHg，心率85次/min，血氧100%，入室后开放外周静脉，予咪达唑仑、舒芬太尼、顺阿曲库铵、依托咪酯常规诱导，诱导平稳，血压112/67mmHg，心率78次/min，血氧100%。
诱导后予中心静脉穿刺置管，及右桡动脉穿刺测压，操作完成予静脉滴注哌拉西林他唑巴坦，15min后开始出现血压急剧下降，心率增快，血压波动在45-70/32-48mmHg之间，心率112-139次/min之间，呼吸末二氧化碳下降至23mmHg，血氧92%-99%，全身未见明显皮疹。
考虑患者为过敏性休克，即予停止抗生素输液，胶体扩容，多巴胺2mg，肾上腺素0.5mg，去甲肾上腺素20ug，甲泼尼龙80mg静脉注射，血压89/57mmHg，心率109次/min，血氧100%，胸前可见少量红色皮疹。继续予肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min，多巴胺5-20ug/kg/min持续静脉泵注，经上述积极处理后生命体征较平稳，血压波动于105-120/60-68mmHg之间，心率100-115次/min之间，血氧100%，呼吸末二氧化碳40mmHg。暂停手术，1h后患者恢复自主呼吸，意识清醒，胸前皮疹基本消失。考虑患者病情危重，转入ICU继续监护治疗。
例2，患者，男，79岁。因“反复解粘液血便半年”入院，有高血压病史，患者无诉药物过敏史，无手术、麻醉史。入院诊断：直肠恶性肿瘤。拟行腹腔镜下直肠癌根治术（Mils术）。
入室生命体征：血压170/80mmHg，心率52次/min，血氧100%，入室后开放外周静脉，予咪达唑仑、舒芬太尼、顺阿曲库铵、依托咪酯常规诱导，诱导平稳，血压141/75mmHg，心率65次/min，血氧100%。诱导后予中心静脉穿刺置管，及右桡动脉穿刺测压，操作完成予静脉滴注头孢曲松钠，约10min后开始出现血压急剧下降，心率增快，血压下降至55/30mmHg，心率124次/min，予多巴胺、间羟胺处理后效果欠佳，考虑患者为过敏性休克，即予停止抗生素输液，胶体扩容，肾上腺素0.4mg，地塞米松10mg静脉注射，血压上升至120/70mmHg，心率105次/min，血氧100%。经上述积极处理后生命体征较平稳，遂继续手术，术中生命体征尚平稳，手术时间约3h，术毕患者恢复自主呼吸，意识清醒，生命体征稳定，予拔管送返病房。
2讨论
绝大多数过敏性休克是典型的Ⅰ型变态反应，在全身多器官，尤其是循环系统的表现。外界的抗原性物质进入体内能刺激免疫系统产生相应的抗体，其中IgE的产量，因体质不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞性质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。以后当同一抗原再次与已致敏的个体接触时，就能激发引起广泛的Ⅰ型变态反应，其过程中释放的各种组胺、血小板激活因子等是造成多器官水肿、渗出等临床表现的直接原因。
患者在围术期可能接触多种抗原性物质如麻醉药、抗生素、胶体及血液制品等，这些都可能导致过敏反应，轻者出现皮肤潮红、荨麻疹，重者表现为呼吸道痉挛、循环衰竭甚至心跳呼吸骤停。全麻后患者意识消失，过敏反应的早期症状不容易表现，且麻醉手术期间使用药物等种类较多，过敏反应易与麻醉并发症相混淆。一般出现血压骤降，过敏性休克往往不是第一诊断，而是会先考虑全麻药物对机体的不良反应，当排除麻醉相关因素后，才会考虑过敏性休克。
上述2例病例，血压骤降均发生在麻醉诱导后半小时左右且使用抗生素期间，尽管考虑抗生素为过敏原，但并不能完全排除全麻药物如顺阿曲库胺等引起的可能。目前抗生素使用时间一般在术前半小时，而这个时间也是麻醉诱导的时间，在短时间内多种药物进入机体，一旦发生过敏反应，会影响对过敏原的快速判断，从而影响抢救时机。
总结经验，我们应吸取相关教训：（1）术前访视时详细询问患者相关病史，包括花粉、食物及各种药物过敏史，若疑为过敏病例，应避免使用可能诱发过敏反应的药物，如必须使用，可预防性应用皮质类固醇、H1受体拮抗剂等并准备好急救物品和药物；（2）建议更改抗生素的使用时间为术前2h，有利于观察，避免与全麻药物等引起的过敏反应相混淆；（3）出现不明原因的低血压、心率快等休克症状一般处理效果不佳时，应考虑到过敏性休克的可能，可先按过敏性休克的治疗原则处理，再进一步明确诊断；（4）过敏性休克一旦确诊，应及时快速对症处理，首先立即停用可疑药物，同时使用肾上腺素、大剂量糖皮质激素、快速补充血容量，并积极对症治疗。
