一例术中明胶液严重过敏反应病例分析
患者，男，53岁，176 cm，90kg，术前诊断为胃癌，拟于全麻下行腹腔镜胃癌根治术。患者术前一般情况良好，否认高血压、糖尿病和冠心病等病史，自诉食用羊肉过敏，表现为腹泻、皮疹；否认其他食物及药物过敏史。患者入手术室后，监测ECG、BP、SpO2。常规麻醉诱导过程顺利，予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注。
手术开始约1h后，患者输注复方乳酸钠1000ml，正在输注琥珀酰明胶时突然出现PETCO2降低，随后SpO2进行性下降至<80%，同时出现频发室性早搏，并迅速演变为室速、室颤，立即静脉推注肾上腺素、利多卡因，并予电除颤和心外按压后，恢复窦性心律。同时穿刺建立中心静脉通路、有创动脉血压监测，并建立多条外周静脉通路。结合患者既往羊肉过敏史，考虑过敏反应可能性大，但由于首发表现为PETCO2的降低及严重血流动力学改变，故肺栓塞亦不能除外。
积极处理恶性心律失常同时启动抗过敏治疗，予琥珀酸氢化可的松200mg，苯海拉明40mg静滴，此后患者反复出现室颤，共予220J双向波除颤6次，心外按压共计40min，其间间断推注肾上腺素，并予肾上腺素0.3μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.4μg·kg-1·min-1、胺碘酮30mg/h和利多卡因100mg/h持续泵注，维持BP120~130/60~70mmHg、HR115次/分和SpO2 100%。为明确诊断，行TEE检查，患者左、右心形态和收缩功能均良好，各瓣膜未见明显反流，肺动脉主干亦无明确栓子（图1），提示肺栓塞可能较低。
图1TEE检查结果。注:三尖瓣、肺动脉瓣无明显反流，肺动脉主干未见明确栓子
此时患者出现头面部明显肿胀，且四肢潮红充血，故诊断仍考虑为严重过敏反应。待患者循环平稳后，开腹完成手术后返回ICU。入ICU后逐渐减停血管活性药。患者意识清楚，反应好，全身肿胀逐渐消退，于术后第2天顺利拔除气管插管，并于术后2周出院。出院后于变态反应科门诊就诊，行过敏原筛查，发现患者对α-半乳糖苷酶呈特重度过敏；同时患者血清中总IgE为770.0kU/L，明显超出正常参考范围（0~60kU/L）。
讨论
在本例患者中，最突出的表现为积极治疗下的反复室颤。尽管患者诊断尚不明确，但可以看到此时患者的主要矛盾为严重低血压及心搏停止，故治疗的首要目标为维持有效循环灌注，因此积极予肾上腺素及利多卡因静推、电除颤、心外按压，同时建立中心静脉通路、有创动脉血压监测；在循环相对稳定后，再进一步考虑其诊断。本例患者的特点是过敏反应发生迅速且极其严重，并导致反复室颤，救治较为困难，属于Ⅲ-Ⅳ级的严重过敏反应。
回顾病史，患者术前一般情况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，心功能I级，发生过敏时手术正平稳进行中，无大量出血；但结合其为男性、年龄>45岁、肥胖、吸烟等病史，仍具有多个冠心病的危险因素，虽然经抢救患者循环恢复后的TEE检查未见明确的心肌缺血表现，但此前患者反复室颤不除外是因患者存在基础冠脉病变，在容量相对不足、过敏性休克的打击下诱发心肌缺血引起反复恶性心律失常所致。因此推荐患者在术后待其外科情况平稳后，进一步行冠脉评估。患者发生严重过敏性休克时为手术进行中，此时距离麻醉诱导、术前抗生素使用已有1h之久，麻醉诱导药物、抗生素过敏的可能性较小。在发生休克时正在静脉输注胶体液琥珀酰明胶，共输注约200ml。由于明胶注射液的主要不良反应之一即为过敏，而法国学者也已报道在临床中输注明胶制品患者的过敏发生率为0.345%，因此推测本例患者过敏原为琥珀酰明胶。
在本例中，自发现过敏反应起即停用琥珀酰明胶，并积极抢救，患者预后良好。在患者病情平稳出院后所行过敏原筛查证实患者对α-半乳糖苷酶呈特重度过敏。结合患者对羊肉过敏的病史，回顾文献，Mullin等的回顾性研究显示，多数对红肉过敏的患者对明胶敏感；在过敏原测试中同样发现，明胶的皮试结果与患者血清中α-半乳糖苷酶的IgE结果高度相关，提示α-半乳糖苷酶为导致患者红肉过敏和明胶过敏的共同作用位点，也进一步提示了患者术中严重过敏反应为琥珀酰明胶所致的可能。尽管已有文献报道红肉过敏史和明胶敏感之间存在相关性，但目前的药品说明书中尚无相关提示，容易在临床工作中忽略。
患者除了陆续出现的头面部肿胀、皮肤潮红等体征提示过敏反应外，TEE检查的结果对除外肺栓塞的诊断亦非常有帮助。尽管目前TEE仍主要应用于心血管手术，但其在非心脏手术，尤其是危重患者中的作用越来越得到重视。由此病例也可见，此例患者皮疹出现不典型，且晚于血流动力学改变，首发表现为PETCO2的降低，易与肺栓塞混淆，因此TEE在明确诊断、调整术中血流动力学管理策略中的价值不容忽视。而对于行非心脏手术的患者而言，TEE的应用指征已在2010年的围术期TEE应用指南中提出，并在2013版指南中再次强调:对于手术或患者合并的心血管问题可能在术中导致严重的循环、呼吸或中枢神经系统事件者，应考虑主动使用TEE；当患者出现难以解释的威胁生命的循环事件且难以纠正时，若设备和技术允许，也应使用TEE。但同时须指出的是，推广新技术的目的是为了更好地服务于临床和患者，任何辅助检查的实施应以在病情允许时为患者提供更佳的诊断和治疗为目标。
就本例患者为例，若不具备实施TEE的条件，仍可采用经胸超声心动图来评估心功能及肺血管情况；或在积极复苏患者循环相对平稳后，行肺动脉CT血管造影或肺通气/灌注显像以除外肺栓塞。
综上所述，严重过敏反应的首发表现也可能为室颤甚至心跳骤停；对红肉过敏的患者，术中应避免使用明胶类制品。在对危重患者抢救的过程中，除了常规用药、心肺复苏等，必要时可使用TEE等手段进一步鉴别诊断。
