一例肘关节术后感染伴骨缺损病例分析
感染性骨缺损多继发于高能量损伤或污染严重的开放性骨折，由于创口部位的软组织缺损、骨质外露、感染等同时存在，常易导致伤口长期不愈合，进而出现患肢局部肌肉萎缩、瘢痕组织形成，断端患肢功能活动受限甚至截肢，是临床上较为棘手的难题之一。该疾病治疗方法文献报道有多种，但对于不同治疗方法的疗效报道不一。目前尚无一种可广泛接受的感染性骨缺损的手术治疗方法。我科于近期收治肘关节术后感染伴骨缺损患者1例，现分析报道如下。
临床资料
患者女性，62岁，主因“左肘部外伤术后感染伴骨缺损1年余”于2015年3月14日经门诊以“左肘关节术后感染、骨不连”收入我院。患者1年前在家中擦玻璃时不慎从三楼坠下致全身多处损伤，急诊被送至当地医院，诊断为“左肱骨髁间开放性、粉碎性骨折”。当地医院予以急诊清创和左肱骨髁间骨折切开复位钢板内固定术。术后两周患者继发切口感染，持续渗液不愈合。于当地反复清创换药加抗感染治疗，创面仍不愈合伴局部窦道形成。术后8个月复查X线片见骨折端骨质吸收，内固定松动。遂于2个月后在该院行内固定取出术，并继续给予抗炎对症治疗，术后伤口仍持续不愈合，并逐步出现骨质外露。患者为进一步治疗就诊于我院。
患者病程中无高热、寒战、头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、心慌。既往身体健康。查体左肘关节后方可见约2CM×3CM 大小创面，局部骨质外露，可见脓性及坏死组织黏附，肘关节后上方可见一窦道，按压有渗液。肘关节活动范围：伸直0°，屈曲70°，左腕关节及左手各指活动良好，末梢血运及感觉正常。余肢体关节未见明显异常。结合患者病史及影像学检查，诊断左肱骨远端骨不连伴感染。
患者伴有局部骨外露及窦道形成，局部解剖结构复杂，软组织条件差。为彻底清创，术前行核素骨扫描、肘关节三维CT、全身核素扫描以明确感染及骨缺损范围。术前准备完善后于2015年3月18日行清创加外固定架固定术，清创前首先行窦道造影。明确窦道轨迹。取原手术切口，逐层切开皮肤皮下，见皮下组织严重瘢痕化，去除部分瘢痕组织，显露尺骨鹰嘴及肱骨远端，见尺骨鹰嘴部分骨质硬化，以咬骨钳咬除硬化骨质直至出现新鲜渗血面。
肱骨远端骨质明显缺损，肱骨内髁骨与尺骨鹰嘴粘连融合，咬除部分无活性硬化骨。继续向近端分离，显露近端肱骨，见近端肱骨骨质明显硬化，髓腔闭塞。清理粘连瘢痕组织，咬除硬化骨，打通骨髓腔。探查清理过程中未见明确脓腔或脓液形成。取出无活力组织后，以双氧水、碘伏、生理盐水顺序冲洗伤口，临时缝合伤口。更换无菌布单，重新铺单。分别于近端肱骨和远端尺骨钻孔，于近端肱骨拧入2枚5mm 外固定针，于远端尺骨拧入2枚3ｍｍ外固定针，安装连接杆，使肘关节屈曲约30°位固定。再次打开切口，再次冲洗后以负压引流海绵填塞伤口，无菌薄膜覆盖后连接负压引流装置。接负压见海绵撮起良好。术毕，将术中减除的坏死污染组织送细菌培养及药敏。术后患者带负压引流送回病房。2d后细菌培养提示金黄色葡萄球菌感染，根据药敏结果建议使用万古霉素抗感染治疗，同时考虑到患者肾功能轻度损害，给予万古霉素500MG，1次/8ｈ，并每周监测肾功能1～2次。
2015年3月25日，患者再次行清创术，拆除左肘负压引流装置，见创面肉芽组织新鲜，无流脓及坏死，清洗伤口，碘伏消毒后铺无菌巾，肱骨近端外固定架螺钉松动，予以取出，另打入2枚固定针，修剪创面皮缘，探查深部无感染迹象，保持屈肘45°，前臂旋前90°位，固定外架。肱骨缺损处放置抗生素骨水泥spacer。创面远端向尺侧扩大切口，行减张缝合。留置引流管后关闭创口。
术后继续予以万古霉素抗感染、补液、止痛等对症支持治疗。术后患者体温不高，观察伤口切口未见异常分泌物，局部无红肿热痛等感染迹象。2周后伤口愈合良好，予以拆除缝线。嘱患者定期返院复诊，待感染完全控制3个月后行终末性治疗。
讨论
开放性骨折的最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。因此对于开放性骨折的治疗，首要的任务是要尽早彻底清创，减少细菌污染创面的机会。首诊医师在接诊时应立即用无菌辅料包扎伤口，不宜多次打开敷料检查伤口。尽早进行清创手术，清创时应彻底清除坏死肌肉、皮肤和血肿，以彻底清除利于细菌生长、生存的微环境。在彻底清创的前提下，术中应尽量减少对局部血运的破坏。清创术后应充分引流并闭合创面。负压吸引技术既可以充分引流创面分泌物，又可对创面进行封闭。在本例患者治疗过程中，我们在彻底清创后采用负压吸引技术对创面进行临时封闭，收到了良好的治疗效果。
骨感染不是导致患者发生骨缺损的唯一病因，对患者进行早期内固定术会促使感染的发生或感染程度的加重，使得创口部位的感染程度难以控制，从而导致骨折的不愈合。王亦璁认为在开放骨折行内固定，会由于广泛的骨膜及软组织剥离以及内植物本身的异物性刺激使感染的机会增加，甚至可导致骨髓炎。Gristinna认为在污染的伤口内放置金属物，易使细菌形成生物膜，不利于抗身素以及自身抵抗力对其起作用，从而形成慢性感染。因此对于污染严重的开放性骨折，Ⅰ期尽量避免使用内固定的方式对骨折进行固定，可采用外固定架进行固定。外固定是治疗伴有软组织损伤骨折的理想方法。尤其是对于有污染的GustiloⅢB、GustiloⅢC性开放骨折和有严重软组织损伤的闭合性骨折。
与其他固定方法相比，外固定可以在远离伤口感染灶对骨折进行固定，避免将感染扩散的同时，也有效的保护了骨折局部的血运、骨膜和软组织。此外外固定可塑性强，利于进一步清创或调整骨折固定的方向和位置。虽然外固定可并发固定针道处的感染，但此类感染易于控制，很少会影响到骨折断端的愈合。
国内多位学者通过研究发现，在开放性骨折中引起伤口感染的病原菌以革兰阴性菌株为主，因此建议采用对革兰阴性菌株敏感的抗生素进行全身预防性用药。对于感染性伤口，应常规对伤口分泌物或组织进行细菌培养和药敏试验，并根据结果进行用药。感染性骨不连的病灶处往往血液循环较差，应用大剂量的抗生素也难以在病灶内达到有效的抗菌浓度，不仅增加了药物的毒副反应，临床疗效也较差，故全身应用抗生素目前仅作为围手术期的辅助治疗。清创植骨技术是治疗感染性骨不连的基本技术。对于大段骨缺损，可采用Ilizarov技术、自体或异体骨移植、骨搬移、人工合成骨替代物等进行填充。
Kovoor等报道应用带血管蒂的腓骨移植治疗15例感染性骨不连患者，有7例患者在腓骨植入部位共发生10次应力性骨折，故该技术的选用仍需慎重。Jain等认为对于骨缺损＞4CM 的感染性骨不连患者，清创植骨技术效果不理想。抗生素珠链的局部应用使骨感染的治愈率得到明显的提高。本例患者骨缺损区术中采用抗生素骨水泥Spacer对其进行临时填充，控制感染的同时维持患侧肢体的长度，待感染控制后再根据患者要求综合考虑行肘关节置换或肘关节融合。
结论：对于开放性骨折应尽早彻底清创、止血。骨折断端进行有效固定，对于污染较重以及局部软组织条件较差者严禁Ⅰ期进行内固定。术后一旦发现可疑感染或皮肤坏死的趋势，应立即采取措施，力争尽早将感染控制。待感染完全控制后再综合患者情况行终末治疗。
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