胃腺癌牙龈转移病例报告-2
2.讨论
2.1全身癌口腔转移
口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的3％。转移性口腔癌，临床上较少见。Hirshberg等总结了临床上673转移性口腔癌病例，发现转移至颌骨的病例比转移至软组织的更多（2∶1），其中下颌多于上颌；而转移至软组织的病例中，发病于附着龈的概率大于其余口腔软组织。同时肺癌是最常见转移至颌骨和口腔黏膜的癌症，这与Allon等的研究结果一致。胃癌占我国恶性肿瘤死因第2位，死亡人数在有些地区呈上升趋势。
侵袭转移是恶性肿瘤的重要特征，也是导致死亡的主要原因，胃癌多转移至脑部、肺部、肝脏、骨等。胃癌转移的特点为以垂直方向向深部扩散，一方面，在胃壁各层分布有丰富的淋巴、血管网，肿瘤细胞容易通过这些管道形成癌栓，沿管道转移至淋巴结、远隔处器官；另一方面，胃癌的肿瘤细胞可穿透浆膜层后直接漏入腹腔。
Hirshberg等总结了胃癌转移至口腔的病例资料，共15例（6例转移至颌骨，9例转移至口腔黏膜）。胃癌转移至牙龈的机制目前尚无定论，一般头部、颈部或大脑的转移通常与肺部的血源性播散有关，然而在没有肺转移的情况下，脊椎静脉丛可为头部和颈部的远距离播散提供1条路径，胃癌患者可通过血行转移至全身部位，此时患者多位于中晚期。Virgilio等认为，胃癌细胞在获得转移表型后，有能力离开并脱离原发肿瘤，可通过5种传统转移方式中的1种进行扩散传播（即直接浸润、血管侵犯、淋巴转移、经腹扩散和胃中传播）。特异性整合素、细胞黏附分子和其他由恶性细胞自身产生的微环境信号，可能会影响这5种转移方式中的任何1个。
学者普遍认为，成功的转移需要1个转移前的生态位，以使入侵的癌细胞存活、定植和扩展，形成宏观转移。也有学者认为，转移性反应具有一系列过程，其可能与牙龈炎症具有一定的相关性，转移首先需要成功的定植，包括通过细胞外基质的侵袭、血管内灌注和循环中的存活。
存活下来的循环癌细胞沉积在靶器官的微血管中，并通过血管壁外渗。此时牙龈内的炎症环境可能为转移细胞提供1个允许的小环境，使它们能够完成血管生成、支持性基质形成和免疫逃避等基本任务。慢性炎症牙龈中存在的可溶性细胞因子，如白细胞介素-1和肿瘤坏死因子-α，通过刺激血管生成和加速肿瘤基质所需的细胞外基质生成，促进转移进展，也可能吸引或诱导肿瘤相关巨噬细胞。
结合本病例，我们认为该患者口腔卫生情况一般，伴有慢性牙周炎、牙龈红肿，加之患者行胃癌手术期间口腔卫生习惯不良，这可能形成了有利于肿瘤转移的生态位。恶性细胞可能被慢性炎症牙龈丰富的毛细血管网所包裹，很容易通过血管渗漏至牙龈，慢性炎症牙龈的微环境可能有利于转移细胞的定植和进展。但缺乏全身性的检查结果支持（如PET-CT等），此结论尚需商榷。
2.2口腔转移癌的临床特点
口腔不是常见的转移性病变部位。在大多数情况下，癌细胞转移至口腔后，患者预后相对较差，原发肿瘤与口腔转移的平均诊断时间为23.5个月，口腔软组织出现转移的患者平均生存时间约为3.7个月，不同部位间差异无统计学意义（P>0.05）。有报道显示，在发现口腔转移后，平均生存时间大约为7个月。
有研究表明，转移性牙龈癌的主要症状为肿胀（72.4%）、疼痛（15.2%）、出血（8.6%）、张口受限、咀嚼和吞咽困难、牙痛、牙齿松动移位和口臭。Mochizuki等曾报道1例初期临床表现为舌剧烈疼痛，最终诊断为胃腺癌伴舌转移的病例。口腔转移癌牙龈转移的初期临床症状类似于牙龈增生性或反应性病变，可能表现出与上皮细胞源性肿瘤不同的特征，因此口腔转移性病变可能被误诊为口腔原发良性肿瘤。而黏膜下层肿块很难被发现，临床中也极易将其误诊为鳞状细胞癌、乳头状瘤、化脓性肉芽肿血肿、巨细胞肉芽肿和周围纤维瘤等。
我们报道的此病例，临床表现与鳞状细胞癌相似，若不结合病史，易被诊断为口腔鳞状细胞癌。转移性口腔肿瘤源于身体的其他部位，不包括从邻近部位扩散的病变或局部复发的病变。口腔转移癌的发病机制是一个复杂的生物学过程，目前尚不清楚。可能转移到口腔的途径包括动脉、静脉和淋巴循环，需要仔细查体，避免误诊、漏诊。原发病进行治疗后，患者常复发或者无法完全根治，且转移至口腔的患者多已处于癌症后期，如不采取其他治疗方案，患者多生存时间较短，部分患者会选择姑息性治疗。
Mochizuki报道的病例选择放疗的剂量为30Gy，最终也只存活了8个月。根据Hirshberg对口腔转移癌的病例总结，口腔癌转移多在发现原发肿瘤平均约40个月后发现，甚至有在原发性肿瘤诊断后10年以上发现的病例。临床上对于原发灶已根治，而转移灶为单个病灶者，可采取手术切除配合放、化疗。对于原发灶未明确者，诊治的重点在于原发灶的寻找。若确实隐匿，亦可据病理诊断和组织学分类制订放疗和化疗方案。本例患者胃癌和口腔癌发现时间仅相隔1个月，手术基本彻底切除病灶。目前积极予以化疗，效果较好，后期生存情况，我们会保持随访观察。
