右下肺癌切除术后心脏向右移位病例报告
患者男，61岁，因“咳嗽、咯痰、伴上腹部疼痛3年，加重伴呃逆2个月”于2010年8月16日入首都医科大学宣武医院。美国麻醉医师协会（ASA）麻醉危险分级Ⅱ级。入院诊断：右下肺中心型鳞癌（T2N1M1）；萎缩性胃炎；前列腺增生。
拟行“右侧电视辅助胸腔镜手术（VATS）+右侧开胸探查术”。入室体温37℃，血压140/80 mmHg，心率90次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）94%。开放中心静脉，行有创动脉血压及心电监护。充分吸氧，予全麻药物分次静推，快速诱导后以37号左侧双腔支气管导管置入顺利，生命体征平稳。予麻醉药物持续泵注维持。
患者取左侧卧位，右肺切除过程动脉血压130～145/70-85 mmHg，心率70-90次/min，SpO2 94%-100%，术程顺利。缝合包扎完毕，停止全麻维持药物泵入。将患者翻身平卧，血压骤降至48/28 mmHg，心率降至47次/min，SpO2降至73%。予麻黄碱24 mg，肾上腺素3 mg，分次静推，同时加快静脉补液。
血压未见回升，血压最低降至27/21 mmHg。遂给予去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素持续泵入，血压维持于90～60/60～40 mmHg，心率150～110次/min。床旁ECG示窦性心动过速，胸片示右侧胸腔未见肺纹理，心尖位置向右（图1）：考虑心脏转位，立即转左侧卧位二次开胸，行心脏复位。心脏复位后血压逐渐回升至150～130/80～60 mmHg，生命体征恢复平稳。再次间断缝合心包，逐层关胸，术毕安返监护室。术后复查胸片示右侧胸腔大面积透亮区，未见肺纹理，心影大小位置正常。
讨论
近年肺癌发病率渐增，对于癌体侵犯肺血管、心包外无法处理者，可在膈神经后方或前方纵形切开心包，充分暴露心包内结构，在心包内处理血管行全肺切除，经过多年实践，此类手术已发展成熟，对于心肺功能尚好者仍能达到根治性切除的目的，安全性亦很好。手术过程中将患侧肺及大血管根部去除，清除纵隔淋巴结，冲洗胸膜腔，如心包缺损不大，可在切口上部给予间断疏松缝合，下部保留3.0 cm以上不缝合利于引流”。
本例术中见癌体直径约5 cm，位于中下肺门部，侵犯右中叶干支气管，叶间肺动脉干、右上肺静脉侧壁，无法保留上叶，向家属交待病情后，行右全肺切除。因心包外无法处理右上肺静脉，故打开心包，游离心包内上肺静脉及右肺动脉干。游离右总支气管，于右总支气管近根部0.5 cm切除右全肺，间断缝合右总支气管残端，清扫下肺静脉旁、肺上纵隔淋巴结。由于心包缺损不大，行上部间断疏松缝合，下部保留部分切口。当患者恢复平卧位，心脏由切口处疝出嵌顿，导致了心脏向右扭转移位，生命征剧烈波动，甚至急性心衰。本病例提示麻醉医生，手术过程中出现的任何并发症都应综合考虑，手术本身亦是一个重要的因素。
