一例口腔增殖型天疱疮病例分析
增殖型天疱疮是天疱疮的一种变异类型，约占所有天疱疮患者的5%，损害处黏膜呈乳头状或疣状增生。任何部位的皮肤均可累及，但以经常受到摩擦处的皮肤及口腔黏膜常见。累及口腔黏膜的天疱疮绝大多数为寻常型，临床上有典型的揭皮实验阳性体征，增殖型罕见，无典型天疱疮特点，以致误诊率较高。本文报道1例主要累及口腔黏膜的增殖型天疱疮并进行系统的文献回顾，以进一步提高有效诊治增殖型天疱疮的水平。
病例资料
30岁女性患者，口腔黏膜干燥疼痛6月余，颈部皮肤及阴部黏膜伴有不适，曾口服阿莫西林，但病情继续加重。10个月前分娩，怀孕期间有复发性口腔溃疡，但很快自愈。无系统疾病史，无药物过敏史，无创伤史。
口腔检查发现唇红部正中皲裂，两颊及舌缘黏膜乳头状增生及深沟裂，舌腹大片糜烂，表面黄色假膜覆盖（图1）。颈项部皮肤红斑样损害，两侧大阴唇内侧黏膜疣状增生（图2）。血常规检查无明显异常；HIV，梅毒试验阴性。
颊黏膜损害处活检，病理显示＂角质形成细胞过度增生，棘层松解，上皮内疱形成。固有层大量炎症细胞浸润，主要包括淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，浆细胞和中性粒细胞＂（图3）。
治疗用药：第1周肌肉注射地塞米松（5mg隔天1次），丁胺卡那霉素（1.6g/d），但患者对丁胺卡那霉素过敏，出现广泛的红斑和瘙痒，右颌下区肿痛，皮温增高，后服用氯雷他定抗过敏。3天后，过敏症状完全消失，但口腔病损仍然未有改善。
患者开始服用地塞米松片（4.5mg/d）和硫唑嘌呤（50mg/d）以及抗真菌药物。1周后，症状和体征明显改善（图4）。之后地塞米松逐渐减量至0.75mg隔天1次的维持剂量，硫唑嘌呤因其潜在的副作用而停用。随访3个月病损未有复发。
讨论
寻常型天疱疮临床上最为多见，相比之下，增殖型天疱疱疮少见，所以相关文献也较少，仅有的文献为皮肤科医生发表的病例报道（表1）。Zaraa等在皮肤科进行了3中心29年的研究经历发现该病最常累及的部位是颊黏膜。流行病学和临床数据显示任何年龄阶段，即使是儿童也会患此病。
增殖型天疱疮分为两种类型：NeumannP型和Hallopeau型。NeumannP型者口腔病损与寻常型天疱疮相似，之后转变成增殖斑片，而Hallopeau型会形成脓性病损，很少复发。本文报道的病例应归为后者。
发生在口腔黏膜的损害会有较特殊形态，诸如脑回状沟纹舌，唇红缘疣状增生，牙龈增生等。该患者未出现以上相同体征，其最典型的表现是两侧颊黏膜、舌缘及大阴唇呈现乳头样、疣状增生，以上特点在初诊时曾被怀疑是性病、白塞氏病或黑棘皮病。
增殖型天疱疮的病因不明，其他类型的天疱疮可能会转变成增殖型天疱疮，尤其是寻常型天疱疮。但是，一些医生认为易受摩擦部位形成的增殖形态可能是由于继发细菌感染后病损面的应对反应。
此外，Powell等报告了1例副肿瘤性天疱疮用氟达拉滨治疗后转化成口腔增殖型天疱疮。由此看来其他类型转化而来的增殖型天疱疮可能是黏膜长期糜烂的自我保护机制。组织病理方面，增殖型和寻常型天疱疮的早期病损均为上皮内棘细胞松解。前者区别于后者的是上皮角质细胞高度增生以及明显炎症，诸如嗜酸性粒细胞反应，微脓肿的形成和大范围上皮内疱。
当组织病理检测有困难不易做出鉴别诊断时，免疫荧光检查广泛应用于自身免疫大疱性疾病的诊断。但是，要考虑到免疫荧光技术可能出现的假阳性和假阴性结果，发光物质并不总是代表自身免疫大疱性疾病。
该病例的组织病理特征显示有明显的上皮过度增生，但是未发现嗜酸性微脓肿，只在固有层上层炎性浸润中有小的嗜酸性细胞，由此推断嗜酸性粒细胞微脓肿的形成与疾病的发展阶段有关。由于变异的临床表现和组织病理的相似性，诊断增殖型天疱疮有一定困难。
第一个与增殖型天疱疮相鉴别的疾病是增殖性脓皮病（良性增生性天疱疮），该病与增殖型天疱疮有相似的临床和病理特征，免疫荧光检查有助于鉴别诊断。由于缺少设备和试剂，该患者在我院未能做免疫组织病理检查。众所周知增殖性脓皮病是炎性肠炎的标志，诸如溃疡性结肠炎和克罗恩病，但这种关联病因未知。临床上以红斑样损害伴有脓疱和糜烂，病理上大量嗜酸性粒细胞为特点。
该例患者基本可以排除为增殖性脓皮病。另一方面，鉴别诊断也要考虑黑棘皮病，该病也会在口腔黏膜出现乳头瘤样增生，但有皮肤色素沉着，该例患者未出现。系统服用糖皮质激素是治疗的第一选择。但是，对于一些严重的病例，同时服用免疫抑制剂可提高愈合率，并减少激素用量。
该患者同时口服糖皮质激素和硫唑嘌呤，取得了较好的临床效果。之前增殖型天疱疮的报道中治疗方法与我们相似，应用小剂量糖皮质激素后临床症状和体征在短期内会好转，但长期的随访未见报道，尤其是Neumann型增殖型天疱疮，发病过程与寻常型天疱疮相似，易反复发作。
