重度鼾症患者表面麻醉时突发意识丧失病例分析
病例男，52岁，身高162 cm，体重95 kg。因“睡眠打鼾20余年”入院。术前诊断：重度睡眠呼吸暂停低通气综合征；重度鼻中隔偏曲，呈“S”形弯曲。拟一期行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正、双下鼻甲消融术。既往高血压病史20余年，现口服倍他乐克、氯沙坦，血压控制可。否认心脏病史。查体：精神较差，颈粗短，张口度2指，Mallampati分级3级。血压147/90 mmHg，心率70次/min，心肺听诊无特殊。
辅助检查：心电图：心率80次/min，窦性心率，电轴正常。血常规、血生化无异常。胸片示：左下肺可疑团状影，双下肺纹理增多。左下肺间质性感染可能。心影增大，建议超声检查，考虑双侧胸膜增厚。睡眠监测，重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，以阻塞性呼吸暂停为主。最低血氧饱和度（SaO2）70%。进入手术室时，血压180/110 mmHg，心率80次，min，SaO2 95%，仰卧位，鼻导管吸氧。
拟行表麻后清醒气管插管。11：25，给予2%利多卡因3 ml表麻。2 min后，自述口腔有麻感，无其他不适。再给2%利多卡因2 Inl表麻，患者呛咳。11：30，患者轻度烦躁，用手抓喉。监护仪示血压190/108 mmHg，心率60次/min，SaO2 100%。立即面罩辅助通气，通气困难。随即患者意识丧失，呼之不应，心率降至40次/min，血压200/100 mmHg，SaO2 100%。立即调整体位为半卧位，SaO2进行性下降至50%，面色发绀，心率98次,Jmin。立即插入喉罩通气。11：45患者意识恢复，但自主呼吸弱，呼吸费力，肌张力减弱，能够耐受喉罩，听诊双肺可闻及干啰音。
予咪达唑仑2 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚80 mg，在可视喉镜引导下行气管插管成功。生理盐水10 m1分次注入气管导管内，充分稀释后可吸出较多白色黏液。12：15开始手术.术中吸入1%～1.5%七氟醚，泵注瑞芬太尼200～300μg/h维持麻醉，用多巴胺维持血压在130/90 mmHg左右。手术于14：55结束，历时2：40 h，术中输代血浆500 ml，平衡液1500 ml，尿量250 ml。15：05患者呼吸恢复，意识恢复，但患者反复出现心率快速下降，最低到35次/min。予以胸外按压，给予静脉注射阿托品0.5 mg，肌肉注射阿托品0.5 mg。心率维持在80次/min。
考虑患者暂时不能拔管，给予地佐辛5 mg，舒芬太尼10μg镇静镇痛，但患者呼吸停止。心率降至70次/min，立即行心肺复苏。5 min后患者呼吸恢复，呼之能睁眼，睁眼时会再次出现严重的心动过缓，40次/min。考虑阿片类药物作用，给予0.2 mg纳洛酮拮抗，10 min后患者呼吸恢复良好，带管送至ICU。
ICU观察期间未再次出现严重的心率变化，生命体征稳定，第2 d下午拔管转至普通病房。出室时血压135/90 mmHg，心率112次/min，呼吸22次/min，SaO2 100%。术后第3 d，患者动态心电图示：1全程窦性心律，偶发房早，心率变异在正常范围，ST-T未见明显异常动态改变。心脏彩超示：左室舒张功能降低。术后胸片示：胸膜增厚，动脉硬化。心内科会诊给予降压、降脂、抗血小板治疗。住院13 d后患者情况良好出院。
