严重脑卒中合并多种慢性病的老年患者麻醉处理-1
1.患者资料
患者，男，69岁，身高168 cm，体质量80kg，因“上腹痛半年”，以“胃癌”入院。患者一般情况差，平日生活不能自理，既往高血压病史20余年，糖尿病病史10余年，冠心病病史6年，具体控制情况不详。脑梗死病史10余年。
查体：神志清，精神可，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，余颅神经（－）。右上肢肌力0级，右下肢肌力4级，右侧肢体肌张力增高，左侧肌力、肌张力正常。床旁憋气试验22s。颈部超声示双侧颈动脉硬化并斑块形成、左侧颈内动脉闭塞、右侧椎动脉探查欠清，TCD示：多发脑血管狭窄及闭塞可能。颅脑CT示：脑内多发腔隙性脑梗死，左侧颞顶叶软化灶。
颅脑MRI（图1）示左侧额、颞叶脑软化灶，脑内多发缺血变性灶。脑动脉MRA示：脑动脉硬化并多发狭窄，左侧颈内动脉全程闭塞可能性大。颈动脉MRI血管增强成像（图2）示：颈动脉重度硬化并多发狭窄，左侧颈内动脉闭塞可能性大。肺功能示：轻度混合型通气功能障碍。
图1 颅脑MRI
图2 颈动脉MRI血管增强成像
心电图示：窦性心律，多导T波双向。心脏彩超示：左室射血分数64%。患者拟在静吸复合全身麻醉+神经阻滞下行腹腔镜下胃癌根治术。入室后，常规监测患者无创血压（NIBP）、心率（HR）以及脉搏血氧饱和度（SpO2），血压（BP）165/78mmHg，HR65次/min，SpO2 96%，同时监测患者脑氧饱和度（ScO2），左侧ScO2 56%，右侧ScO2 58%。局部麻醉下行左桡动脉置管，行有创动脉压力及LIDCO连续心排监测。
静脉快速诱导给予患者丙泊酚90mg，舒芬太尼20μg，顺式阿曲库铵20mg，地塞米松5mg，利多卡因40mg，诱导过程中，同时给予甲氧明5μg/（kg·min）持续泵入。诱导过程顺利，患者循环状况无明显变化，行双侧腹直肌后鞘神经阻滞，给予0.375%罗哌卡因40mL。麻醉维持过程中，给予七氟醚1.5%吸入，瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）泵入，输液加温仪持续加温至38℃，同时持续监测患者有创动脉压力，SpO2、心电监护、体温、脑电双频谱指数（BIS）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、双侧ScO2。
术中患者有创动脉压力维持在140～160/60～80mmHg，双侧ScO2维持在60%以上，BIS监测指数维持在40～50之间，给连续心排监测无异常，体温维持在35.5～36.5℃，PETCO2维持在36～40mmHg之间。手术结束前30min，给予患者5mg羟考酮。术后镇痛泵给予20mg羟考酮与生理盐水配制100mL。手术历时190min，术中出血150mL，尿量1000mL，输液乳酸林格液1600mL、羟乙基淀粉500mL，入PACU后观察70min，生命体征平稳，出现一过性躁动，考虑为药物代谢不完全、导尿管刺激等所致。对症处理后患者一般情况好，带术后镇痛泵安返病房。患者离室steward评分6分。术后第10天顺利出院。
2.讨论
脑卒中是世界范围内仅次于冠心病与癌症的第3位死亡原因，目前是在我国致残率第一、致死率第二的高发疾病，给家庭和社会带来沉重的经济负担。随着人们生活水平提高，预期寿命延长，越来越多高龄患者接受手术，这对麻醉科的发展和围术期安全带来挑战。本病例为严重的脆弱脑功能患者，合并症多，病情复杂严重，手术范围大，围术期再次出现脑栓塞风险极高，麻醉风险极大。如处理不当，围术期再次发生严重心脑血管意外，则对患者造成二次打击，后果非常严重。因此，在临床工作中，如何处理此类患者，掌握麻醉要点，显得极为重要。
