分析测试百科网 > 行业资讯 > 技术原理

老年患者肺内同时性多原发癌合并冠心病麻醉处理-1

2022.2.02

肺内同时性多原发癌定义为诊断肺内第一原发癌后，6个月内发现第二原发癌。国外报道肺内多原发癌的发生率为6%，目前的报道显示以手术为首选的综合治疗方式可以取得较好的效果，有研究报道其术后5年生存率为31.5%。对于此类已经缺失了部分功能性肺组织而又需要再次甚至多次进行肺部手术的患者，围术期的评估和处理对麻醉医生提出了较高的要求。现就1例罹患肺内同时性多原发癌的老年冠心病患者的麻醉处理报道如下。

1.患者资料

患者，男，65岁，身高160 cm，体质量53kg。因咳嗽咳痰伴胸痛于2016年3月在云南省肿瘤医院诊断为右肺下叶癌，并行胸腔镜下右肺下叶癌根治术，术后6个月复查时发现左肺下叶基底段新发结节，肺部CT如图1所示。术前诊断：（1）右肺下叶癌根治术后；（2）左肺下叶基底段结节性质待查；（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病可能。拟行电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）左肺下叶肺段切除术。

图1 患者肺部CT

2.麻醉管理

2.1术前评估

术前评估分为两部分，第一部分是对心功能的相关评估：（1）冠脉CT显示患者右冠状动脉中段管腔约35%狭窄，左冠前降支近中段管腔局部约80%狭窄，对角支近端管腔约65%狭窄；（2）动态心电图（Holter）提示24h多源性室性早搏586次，持续性ST段改变；心率变异性正常；（3）心脏彩超提示室间隔增厚，左心室舒张功能降低。患者临床症状表现为稳定性心绞痛，最近3个月未曾发作，阿司匹林已停药2周。心功能Ⅱ级。动态血压基本正常，余抽血检查未见明显异常。

第二部分是对患者的呼吸功能进行评估。按照经典的呼吸功能“三条腿”理论，我们从以下3个方面进行评估：（1）反映呼吸力学的指标：术后第1秒用力呼气容积（FEV1）预测值（predicted postoperative FEV1，ppoFEV1）=术前FEV1%×（1－切除肺段百分比），该患者的ppoFEV1%为44.80%大于临界值40%；（2）反映气体交换的指标：术后预计一氧化碳弥散量ppoDLCO为52%也大于临界值40%；动脉血气分析提示动脉血氧分压（PaO2）50mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35mmHg；（3）患者登楼3层，步行＞1.6km，运动过程中脉搏血氧饱和度（SpO2）下降＜4%，我们认为反映心肺相互作用的指标最大氧耗量（VO2max）＞15mL/（kg·min）。

从以上指标可以看出患者的呼吸功能尚可，应该可以耐受手术，但这位患者半年前已经切除了右肺上叶，这意味着他失去了29%的功能性肺组织，同时还患有冠心病，那么如何在术中维持良好的氧供和氧耗的平衡则是本例麻醉的重中之重，选择怎样的通气方式至关重要。

2.2麻醉处理

鉴于这种情况，我们进行选择性肺叶隔离技术，即采用支气管堵塞导管置入左下肺叶支气管，仅堵塞左下肺叶，对非手术肺叶和健侧肺通气。平稳麻醉诱导后，首先插入8.0mm（或以上）内径普通气管导管，纤维支气管镜FOB观察下把支气管堵塞导管套囊近端置于左支气管隆突下，对支气管堵塞导管套囊充气，未堵塞左上肺叶支气管开口。具体支气管堵塞导管见图2所示。