一例取出误入咽旁前间隙下颌阻生第三磨牙病例分析
下颌阻生第三磨牙（impacted mandibula rthird molar，IMTM）拔除术是口腔科门诊的常见手术。由于IMTM变异性大、存在多种阻生情况、局部解剖结构复杂，手术操作视野局限等原因，拔除IMTM也是拔牙手术中难度最大的手术。
拔除IMTM时可发生多种并发症或继发症。由于舌侧骨壁较薄弱，拔除IMTM（特别是低位、水平阻生的IMTM）时用力过猛或操作不当可造成舌侧骨壁折裂并将患牙推入咽旁前间隙中。咽旁前间隙（即茎突前间隙）位于咽腔侧方茎突前方呈锥体形，其内分布着咽升动脉、颌外动脉的扁桃体支及疏松的蜂窝结缔组织；其后方为咽旁后间隙（茎突后间隙又腮腺床含颈鞘重要解剖结构）。因此，发生IMTM误入咽旁前间隙时，不宜盲目用器械探寻，以免将IMTM推向深处，损伤大的血管、神经。
锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）是专门针对口腔科临床应用的CT三维成像技术，能够更加清楚、真实地反映口腔颌面部尤其骨性组织的三维结构、空间位置关系。应用CBCT观察IMTM可重建IMTM区域解剖三维立体影像。
常用的曲面体层片（panoramic radiography，PAN）为二维影像，难以显示IMTM与周围结构的空间位置关系。在CBCT指引下取误入咽旁前间隙的IMTM，可使手术定位更加准确，从而最大程度地避免手术并发症。目前尚未见在CBCT指引下取出误入咽旁前间隙IMTM的报道。本文报告1例IMTM（图1）误入咽旁前间隙的病例，应用CBCT对IMTM进行了三维定位观察，在CBCT指引下手术仅用5分钟即成功取出移位到咽旁前间隙的IMTM。患者术后痊愈、无任何并发症和继发症。
一、病例报告
患者，男，71岁，活动义齿右侧基托下方发现水平阻生的IMTM，部分冠远中面出龈，继发冠周炎，反复肿痛2个月，由我科一名年轻医生接诊，前期消炎治疗后进行IMTM拔除术。
术前进行PAN检查（图2），在局麻拔牙过程中发现IMTM整牙从牙槽窝内消失，向舌侧下方脱位；本文第一作者建议复查PAN，在PAN片上可见IMTM移出牙槽窝，但影像与下颌骨重叠、空间位置不明确（图3），故进一步CBCT检查，可见IMTM位于右下颌角内测，向内脱位约1 cm（图4）、向下脱位约2 cm（图5），判断其进入了右侧咽旁前间隙。
根据这些CBCT影像，扩大拔牙创切口（磨牙后垫至牙槽嵴顶）行约4 cm长角形切口，沿舌侧骨膜下分离，寻找IMTM脱位通道，在翼内肌附着前内侧（咽旁前间隙）处触及、固定并取出移位的IMTM；生理盐水反复冲洗创腔，搔刮牙槽窝，检查无活跃出血，置纤维蛋白海绵2块；严密缝合、关闭手术切口。手术自切口至取出IMTM用时5分钟。术后7天拆线，患者痊愈，无任何术后并发症。
二、讨论
①IMTM拔除过程中误入咽旁前间隙为较罕见的并发症，出现这种情况时如果不能采取正确措施妥善处理，可增加患者的不满，引起医疗纠纷。
②IMTM进入咽旁前间隙后可能继发间隙内感染，也易继发干槽症等，在取出IMTM的过程中操作不当易将移位的IMTM推向深处，甚至损伤局部重要的血管、神经。因此，应采取合适的方法将其安全取出。
③本病例在CBCT对IMTM定位明确后，取出IMTM仅用了5分钟，远低于文献报道的20～70min（平均40min），说明CBCT对于快速、安全地将IMTM取出具有重要的指引作用。此外，定位准确后，可使切口更准确、更小，更好地避免血管、神经的损失，从而尽可能避免各种并发症。
④对于取出咽旁间隙内IMTM的方法，作者认为在CBCT对IMTM准确定位后采用局部切口方法较好，因为它更快、更直接；切忌在视野不清时盲目乱夹，这可能将牙往深处推移，增加创伤和取出难度；而文献报道的用手指用力向上推挤使其回到牙槽窝、使用内窥镜从拔牙创入路等方法不如本方法快速、安全。
总之，本例采用CBCT对IMTM三维准确定位、局部切口方法，快速、安全地取出了咽旁前间隙内IMTM。可为今后应用CBCT指导取出咽旁前间隙内的IMTM提供参考和借鉴。
