三例外伤诱发自身免疫性大疱性皮肤病病例分析
自身免疫性大疱性皮肤病(autoimmune bullous diseases，AIBD)是一组由针对皮肤和黏膜桥粒／半桥 粒结构的自身抗体所介导的水疱、大疱性疾病，其 中天疱疮和大疱性类天疱疮(BP)最为常见。 AIBD是典型的器官特异性自身免疫性疾病，患者体 内产生针对皮肤自身抗原的抗体，抗原抗体反应引起组织损害，确切病因不明。药物。1、应激性生活 事件、外伤吲等皆可能是AIBD的诱发因素，其中， 药物诱发相对多见，而外伤诱发少见。我们在临床 工作中收集3例由外伤诱发的AIBD患者，现总结其 l临床特点与组织病理学特点，探讨可能的发病机制。
临床资料
例1女，62岁。因面部红斑2个月，全身红斑、 水疱半月于2016年1月至我院皮肤科门诊就诊。 患者2015年10月底面部被高温油烫伤后出现面部 红肿，当地医院拟诊烧伤，予以“消炎药”治疗(具体 不详)，面部红肿消退。12月初面部局部出现红斑、 水疱，逐渐蔓延至双侧手臂，伴瘙痒。12月中旬起， 红斑、水疱泛发躯干、四肢，伴双手肿胀，外院皮肤病理(右面部)：大疱性类天疱疮。予以口服泼尼松 30 mg／d治疗，皮疹较前好转，但患者自行停药，皮疹复发，遂至我院，门诊以大疱性类天疱疮收治人 院。皮肤科检查：躯干、四肢皮肤可见大量暗红色 紧张性水疱，大小不一，疱壁较厚，尼氏征阴性，双 手臂伸侧部分水疱破溃，糜烂结痂，有散在色素沉着(图1A)。实验室检查：血常规示白细胞19．0× 109／L，中性粒细胞比例0．604，嗜酸性粒细胞比例 0．188，血红蛋白108 g／L；尿、粪常规正常；C反应蛋 白7．6 mg／L，红细胞沉降率12 ram／1 h；肝功能检查示 白蛋白28 g／L，余正常；肾功能、电解质正常；免疫球蛋 白IgE 1 380 IU／ml；免疫指标BPl80抗体109 U／ml， BP230抗体阴性；鳞状细胞癌相关抗原2．30 mg／L，余 未见异常。心电图、胸部正侧位x线片、腹部B超均未见明显异常。皮损组织病理检查：表、真皮部分分离，形成表皮下水疱，疱液内及真皮内中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润(图2A)。直接免疫荧光： IgG、C3于基底膜带呈线状沉积；间接免疫荧光：IgG 弱阳性，于基底膜带呈线状沉积；盐裂皮肤：IgG、C3 于表皮和真皮两侧呈线状荧光沉积。结合临床、实 验室检查，诊断为大疱性类天疱疮，给予注射用甲 泼尼龙琥珀酸钠(28 mg)联合静脉注射免疫球蛋白 冲击治疗，甲氨蝶呤抑制免疫反应，外用卤米松软 膏，并予以护胃、人血白蛋白静脉滴注等对症支持 治疗。2周后皮损较前明显好转m院。日前患者病 情稳定，无新发皮损。
例2男，60岁。因全身泛发红斑水疱4个月于 2015年11月至我院皮肤科门诊就诊。患者2015年5月因硫酸铜电解池氢气爆燃致全身多处烧伤，于外院住院，予以清创、植皮、抗感染及对症支持治疗。住院期间，患者双下肢及右上臂出现散在水 疱，7月初外院皮肤组织病理提示天疱疮。未进一步治疗，后病情加重，头面部、躯干出现红斑、水疱，口腔黏膜破溃糜烂，遂至我院。皮肤科检查：头皮、 躯干及四肢皮肤可见红斑基础上水疱，尼氏征阳性，头皮水疱破溃、糜烂；口腔颊黏膜、齿龈见浅糜 烂面(图1B)。实验室检查：血常规白细胞12．6× 109／L，中性粒细胞比例0．759，嗜酸性粒细胞比例 0．001，余正常；尿、粪常规正常；肝肾功能、电解质正 常；免疫指标Dsg 1抗体68．8 U／ml，Dsg 3抗体219 U／ml； 肿瘤指标、心电图、胸部正侧位x线片、腹部B超均 未见明显异常。皮损组织病理检查：表皮大部分变 性坏死，真皮乳头上方少量棘刺松解细胞覆盖，小 血管周围少量淋巴细胞浸润(图2B)。直接免疫荧 光：IgG阳性，于棘细胞间呈网状沉积；间接免疫荧 光：IgG于棘细胞间沉积。结合临床，诊断为寻常型 天疱疮。给予氯霉素倍他米松软膏外用，含漱液漱 口，皮损逐渐好转。2016年1月患者患流感后，病情 反复，新发皮损，嘱其服用泼尼松40mg／d，并外用卤 米松乳膏，目前皮损控制中，无新发水疱。
例3男，71岁。因全身泛发红斑水疱2个月伴瘙痒于2016年1月至我院皮肤科门诊就诊。患者 2015年11月初因甲状腺肿瘤于外院行甲状腺大部 切除术，术后第3天起，前胸、后背部散发红斑、水 疱，未予特殊治疗；后红斑水疱加重，蔓延至头皮和 双下肢，背部水疱破溃呈浅糜烂面，上覆厚痂；自觉 患处瘙痒，遂至我院。皮肤科检查：头皮、躯干和双 下肢皮肤可见散在蚕豆大小红斑、水疱，疱壁薄，尼 氏征阳性，后背部水疱破溃，呈红色浅糜烂面，上覆 厚痂(图1C)。实验室检查：血常规示白细胞5．1 x 109／L，单核细胞比例0．125，血红蛋白153 g／L，余正 常；尿、粪常规正常；肝功能检查示白蛋白28 g／L，余 正常；肾功能、电解质正常；免疫球蛋白IgE 953 IU／ml； 免疫指标Dsg 1抗体143 Ulml，Dsg 3抗体阴性。心电图、胸部正侧位x线片、腹部B超均未见明显异常。皮损组织病理检查：表皮上部棘层松解，形成表皮内水疱，疱内可见棘刺松解细胞，真皮浅层少量淋巴细胞浸润(图2c)。直接免疫荧光：IgG、C3阳性，于棘细胞间呈网状沉积；问接免疫荧光：IgG于棘细胞问沉积。结合临床、实验室检查，诊断为落叶型天疱疮。给予全身外用卤米松软膏，同时口服 抗组胺药物止痒。患者目前皮损控制，原有糜烂面 基本结痂愈合，无新发水疱。
讨 论
本文3例患者，结合特征性的临床表现、皮肤组织病理学和免疫荧光等实验室检查，可确诊。例3由于有甲状腺肿瘤病史，需要排除副肿瘤性天疱疮 的可能。副肿瘤性天疱疮患者存在已知或潜在的肿瘤，通常为淋巴组织肿瘤，主要临床表现为严重的口腔黏膜和结膜糜烂及疼痛。伴随良性肿瘤的天疱疮患者，手术将肿瘤切除后，大多数患者会取得明显好转。本文例3所患肿瘤为实体瘤，肿瘤切除前并未有任何皮损出现，手术后才开始发病， 且没有累及口腔黏膜，基本可以排除副肿瘤性天疱疮。
AIBD是一种病因有待明确的自身免疫性疾病。本文3例患者，其诱因主要集中在外伤和外伤治疗过程中所使用的药物(如抗生素)两方面。国内外报道某些药物如青霉胺、卡托普利、利福平、头孢菌素等可以诱发天疱疮，称为药物诱导性天疱疮。药物诱导性天疱疮停药后症状可自行缓解， 大部分患者外周血往往检测不到特异性天疱疮抗体。此外，药物等因素也可能与BP的发病相 关。本文3例患者既往体健，在发病前也没有可 疑药物服用史，烧伤后和手术前后接受过抗生素治疗，但是停止使用抗生素后，皮疹均不能自行缓解； 糖皮质激素系统和(或)外用治疗后，皮疹才明显好 转，且其血清学检查示特异性自身抗体均为阳性，基本上可以排除药物对3例患者的诱发作用。我们 推测外伤可能是这3例患者AIBD的诱发因素。
查阅国内外相关文献，放疗、烧伤、手术
或有创操作、紫外线照射等都被报道是诱发 BP的常见方式伤诱发BP患者中女性多于男性
(3．5：1)，皮损呈局部或全身散在分布，分布位置与原外伤处无明显相关性。AIBD发病时间距外伤时 间从数小时到5年以上不等，但6个月以内居多，
这与我们所报道的烧伤后BP患者(例1)情况基本
一致。对于外伤诱发的天疱疮，文献报道手术或有创操作、机械性创伤、放疗、烧伤等是常见诱发因素。在一项纳入了36例患者的研究中，所有天疱疮类型均为寻常型天疱疮，女性多于男性(23：13)，
年龄(46．0±13．7)岁，发病距外伤时间1周到1年以上，平均15周。36例患者中13例为新发，其中12例皮损由局部开始泛发全身，仅有1例胆囊切除后患
者的皮损局限于术后伤口处。我们报道的2例天 疱疮患者，均为新发，分别为寻常型天疱疮和落叶型天疱疮，发病时间间隔分别为5周和3 d，皮损由
局部开始，蔓延全身，与其他报道一致。
外伤引起AIBD发生的具体机制还未明确。有 学者认为，外伤会使皮肤和黏膜真、表皮中细胞间 连接被破坏，抗原表位暴露，从而触发自身免疫反 应。也有学者认为，外伤可能会导致原本有遗传易 感性的患者细胞膜上抗原的表达量增加㈨!。Vinay 等睫引推测，外伤引起组织释放大量炎性因子，导致 自身免疫反应的产生。以上假说还有待于后续体 内外的实验验证。
目前AIBD治疗的一线药物主要是糖皮质激素，正确使用适当剂量的糖皮质激素可在短期内获 得满意的疗效。及时发现AIBD是获得较好预后的 关键。对于外伤后伤口愈合不良或身体其他部位 出现红斑、水疱、大疱等皮损而不能合理解释的患 者，都应该警惕是否存在AIBD的可能，以使患者尽 早得到适当治疗。
参考文献略。
