盆腔放线菌病合并子宫肌瘤病例报告-2
术后病理回报：盆腔肿物、腹壁肿物、腹壁溃疡组织： 放线菌病伴周围组织纤维化、玻璃样变（见图4）。CD68（组 织细胞+）、CD163（组织细胞+）、CD1a（-）、ALK（-）。（全子 宫）子宫平滑肌瘤伴出血、梗死，瘤体大小 15cm×14cm× 3.2cm，子宫肌壁间另见平滑肌瘤1枚，直径1cm。组织基因 测序结果提示衣氏放线菌阳性（见表1）。 患者经病理及基因检测结果确诊后给予氟康唑150mg 顿服以及继续莫西沙星片400mg，1次/d，共7d抗真菌感染 治疗。患者术后恢复好，腹部切口愈合良好，于术后第19 天出院（术后腹部切口恢复情况见图5）。目前患者规律门 诊复诊过程中。
图4 放线菌菌落（HE染色×100） 中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞背景中可见少量放线菌菌落（红色 箭头处），部分区组织可见肉芽组织形成
2 讨论
放线菌病是由寄生在与外界相通的自然腔道内的机 会致病菌——放线菌感染所致的一种罕见的感染性疾病， 整体年发病率为1/30万到1/10万［2］ 。放线菌病在女性中以 盆腹腔放线菌病和生殖道放线菌病为主［3］ 。女性盆腹腔放 线菌病和生殖道放线菌病与宫内节育器有密切关系且放 线菌的发病率与宫内节育器放置年限呈正相关［4］ 。生殖道 放线菌病与宫内节育器类型有关，放置含铜宫内节育器放 线菌阳性率明显低于放置不含铜者，比如塑料节育器［4-6］ 。 但本例患者放置含铜宫内节育器——吉妮环长达20年可 能成为盆腔放线菌病发病的高危因素。 因盆腔放线菌病发病率极低且无特异临床症状导致 临床医生对该疾病认识不足，放线菌病可称为“最易被误 诊的疾病”，对于放线菌病争取做到早发现、早诊断、针对 性治疗。回顾此病例和复习相关文献，盆腔放线菌病的常 见症状包括下腹部或盆腔疼痛，阴道异常出血或排液，不 明原因出现腹部肿物，疲劳、体重减轻，发热、阻塞性肠道 和尿路病［7］ ，特别对于长期放置宫内节育器的女性出现上 述症状时应考虑盆腔放线菌病的可能。目前，无血液性指 标可以诊断放线菌感染，90%以上患者表现为红细胞沉降 率增加，70%患者合并贫血［8-9］ 。目前，放线菌病诊断的金 标准为分泌物镜检寻找“硫磺颗粒”或者分离培养出放线 菌菌落，但其检出率和阳性率均较低，一般50%左右［10-11］ 。 其中病理检查找到放线菌菌落和宫颈涂片检出放线菌均 有助于诊断放线菌病；超声检查对于判断肿物大小、血流 信号及窦道走行有意义；CT可以识别肿块壁的特征，也可 判断周围淋巴结肿大情况；MRI检查则可较好显示肿块及 肿块与周围组织及器官的关系，目前，开展较广泛的超声 和CT引导下肿物穿刺活检术或引流术可以帮助提高盆腔 肿物的术前诊断率，但本例患者行超声引导下穿刺并未明 确得出结论，最终在手术后通过病理学和基因检查明确诊 断，可见影像学检查对放线菌病的诊断只能起到辅助作 用，最终疾病的诊断要回归到临床表现和诊断金标准中， 避免误诊、漏诊发生。 盆腔放线菌病初始阶段形成实性肿物，主要引起慢性 肉芽肿反应或化脓性感染，呈侵袭性生长和窦道形成为放 线菌病的主要特征［12-13］ 。回顾本例盆腔放线菌病，患者盆 腔巨大实性肿物，且呈消瘦、贫血状态，由于对其认识不足 在诊疗初期被考虑为盆腔恶性肿瘤，并在多次组织活检中 寻找异形增生的恶性肿瘤细胞支持诊断，但通过手术常规 病理和基因检测结果否定了盆腔恶性肿瘤的可能，使患者 得到规范治疗。因此，在盆腔放线菌病的诊断中要注意与 具有相似临床症状的疾病相鉴别，比如晚期卵巢和子宫来 源的盆腔恶性肿瘤和结核性腹膜炎，避免误诊误治。结核 病作为由结核杆菌感染引起的一种慢性肉芽肿性疾病，常 因合并盆腹腔内粘连肿物、发生渗出性改变或窦道形成时 与盆腔放线菌病相混淆，但结核性腹膜炎多发生于原发不 孕的年轻女性，常有肺结核病史，且伴发月经稀少或闭经 等月经改变症状，最终可以依靠病理检查或者渗出物培养 确诊。盆腔恶性肿瘤常合并盆腹腔巨大实性肿物，产生压 迫症状和恶病质体征难以与盆腔放线菌病鉴别，但晚期盆 腔恶性肿瘤患者通常肿瘤标志物异常升高、伴淋巴结和远 处转移，较易发现肿瘤细胞，最为重要的是对抗生素治疗 无效，两者通过组织活检病理检查即可鉴别［14］ 。 放线菌病属于感染性疾病，按治疗原则应首选抗生素 治疗。本例患者在术前经过持续应用广谱抗生素抗感染 治疗，尽管取得了一定疗效，但效果欠佳，通过手术切除病 灶和术后更换敏感抗生素最小程度的减少了手术创伤和 缩短治疗时间。越来越多的文献报道，如在术前准确诊 断，单独的药物治疗通常可治愈包括广泛侵袭性疾病在内 的放线菌病［15］ 。如通过冰冻病理在术中得以正确诊断，则 可通过最小程度的手术切除和术后应用抗生素治愈［16］ 。 因此，通常建议手术切除感染或坏死组织以减少菌负荷并 增强抗生素的作用。关于抗生素应用，2017年国家抗微生 物治疗指南建议静滴氨苄西林2g，每8h 1次，连用4～6周 或青霉素1000～2000万U/d，每6h 1次，连用4～6周，随后 口服青霉素 V 钾 2～4g/d 连用 3～6 周［17］ 。除此之外，既然 宫内节育器与生殖道及盆腔放线菌病的关系已肯定，要重 视长时间放置宫内节育器患者的查体，适时取出宫内节育 器。 本文通过1例盆腔放线菌病，复习了近年来关于放线 菌病的相关文献，对于诊治过程有如下体会：（1）临床医生 应该提高对放线菌病的认识，在临床诊治中扩展临床思 维，避免误诊、漏诊的发生。（2）对于长时间放置宫内节育 器的女性，如不明原因出现盆腹腔实性肿物或者皮肤破溃 伴脓性渗出时要提高警惕。（3）严格掌握手术指征，避免盲 类型 GGG+ G中文名 核粒梭形杆菌 嗜麦芽糖蜜螺旋体 衣氏放线菌 索氏蜜螺旋体 置信度 高 高 高 高 特异序列数 192 60 58 46 表1 术后标本行基因测序检查结果 a.术后第7天；b.术后第15天 图5 术后腹部切口恢复情况 ·789· 中国实用妇科与产科杂志 2020年8月 第36卷 第8期 目扩大手术范围，根据患者病情选择针对性、有效的治疗 方案。最终本例患者经过充分的术前评估、有效的手术联 合抗生素治疗取得了良好的治疗效果。
参考文献略。
