银屑病性脊柱炎伴下颈椎骨折病例分析-3
以往的研究报道了一些银屑病性脊柱炎的病例，Mease等对192例银屑病脊柱炎的患者进行了调查研究，发现银屑病性脊柱炎的患者多表现出运动与工作效率的低下，但这类患者普遍既往银屑病病史时间长且病情较重。郑学军等报道了1例银屑病性脊柱炎患者，因多关节疼痛入院，查体发现脊柱有强直样改变，该患者自诉既往银屑病病史15年。提示银屑病性脊柱炎患者可能普遍发病年龄较晚，且多于中重度银屑病时起病，并多合并外周关节症状。但也有例外，关凯等报道了1例银屑病性脊柱炎并胸椎骨折患者，仅16岁，但胸椎已经呈现强直样改变，该患者为重度银屑病患者。Salvarani等对57例PsA患者的颈椎情况进行随访，发现银屑病炎性改变最高可侵蚀至齿状突，且寰枢椎半脱位发生率为23%，下颈椎脱位发生率为16%。本例患者银屑病病史14年，且既往从未进行相关抗银屑病治疗，现阶段四肢远端小关节畸形，且竹节样改变已延伸至颈椎，结合以往病例，我们高度怀疑银屑病的严重程度、既往银屑病的干预情况与银屑病性脊柱炎的病情进程存在相关性。
在不加干预情况下，银屑病性脊柱炎的脊柱活动度及影像学评估会逐渐恶化，但大多患者的临床症状和体征大多稳定，这可能是治疗干预的结果，也有学者提出因为银屑病性脊柱炎很少侵蚀椎间小关节，所以即便是终末期，银屑病性脊柱炎仍保有一定的活动度，患者的生活质量得以维持。银屑病性脊柱炎已知病例报道为合并腰椎管狭窄症及胸椎骨折，银屑病性脊柱炎合并下颈椎骨折的病例报道极为罕见。Pubmed中1988年至今的283篇文献，银屑病性脊柱炎多合并骨质疏松及椎体骨折，PsA合并下颈椎骨折由日本学者Motoyama报道1例，本例为国内首例，该治疗策略缺少共识。有学者提出PsA合并脊柱骨折发生率较高，但多数不出现神经症状。李晔等提出部分银屑病性脊柱炎患者在就诊早期均按照AS进行治疗，直到出现银屑病样皮损才得以明确诊断，这可能是此类病例极为罕见的原因。我科通过对该患者进行随访，并进行文献复习，总结银屑病性脊柱炎伴下颈椎骨折可能具有如下特点：（1）多数银屑病性脊柱炎伴下颈椎骨折患者为PsA重度患者，平素缺乏对PsA的治疗及相关干预，年龄可能是其独立危险因素；（2）由于银屑病性脊柱炎椎旁骨质增生，活动度逐渐丧失，合并下颈椎骨折时常累及二柱及三柱，类似长骨骨折。但因其长期炎性损伤与AS相比程度较轻，骨脆性增加及合并骨质疏松可能性较小，但多关节炎性受累预示骨质疏松；（3）银屑病性脊柱炎患者因其病程进展缓慢，不易出现颈椎后凸畸形，伴下颈椎骨折时出现神经症状可能性较小，且行前路手术不会造成显露困难。我们还发现对于大多数银屑病性脊柱炎患者而言，对脊柱强直的处理往往不是必要的，而对银屑病疾病的自身处理却重要得多。本例患者平素未行系统银屑病干预治疗，导致症状较为严重。因为银屑病性脊柱炎发病年龄较晚，常见于40岁以后，且脊柱受累程度与PsA严重程度有关，一旦药物治疗干预后，此类患者大多症状稳定，合并脊椎骨折后累及三柱可能性小，出现脊髓损伤的风险也就随之减小。药物治疗以非甾体消炎药为主。这一点与PsA是相同的，但银屑病性脊柱炎在非甾体类药物治疗后，进一步的药物治疗以强效的生物试剂治疗为主，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂、白介素17（IL-17)抑制剂等。而PsA则是将抗风湿类药物治疗作为进一步的治疗手段。这种差异与银屑病性脊柱炎患者体内的TNF-α的活动性可能有关。
在银屑病性脊柱炎伴下颈椎骨折的治疗策略上，与AS伴下颈椎骨折的处理原则及手术指征是大致相同的。若患者颈椎稳定性仍良好且无神经症状，患者自愿保守治疗的情况下可以行颅骨牵引、支具固定等治疗方式，但与AS不同的是一定要积极进行抗银屑病性脊柱炎的药物干预治疗。银屑病性脊柱炎伴下颈椎骨折的手术指征主要包括：三柱损伤、骨折不稳定或移位；神经功能受损或持续进展；损伤的椎间盘组织嵌顿于断端间。手术目的与常规下颈椎骨折无异，都是出现神经症状以减压为主、无神经症状则复位并恢复患者的脊柱稳定性，促进骨折断端愈合。手术入路可以根据患者情况选择前路手术,后路手术或前后路联合手术。
前路手术的优点在于创伤小、直接减压，融合率高，且适合颈椎曲度未明显改变，无需进行颈椎曲度矫形的患者。但基于银屑病性脊柱炎也属于一种多节段椎体融合结构，导致下颈椎应力过于集中，极易发生术后内固定失败的情况，若同时合并骨质疏松或骨折累及中、后柱的患者，内固定松动的风险较其他术式高。与之症状相似的AS的前路手术内固定失败率可达50%。本病例提示若患者合并骨质疏松情况，可根据情况适当延长内固定节段，提高内固定稳定性。
单纯后路手术常需长节段固定，稳定性及骨折脱位复位效果较单纯前路手术有显著提高，并能矫正患者颈椎曲度。缺点是无法完成前路减压；手术创伤较大；且患者需翻动至俯卧位手术及麻醉，此类患者多为二柱及三柱骨折，增加了骨折部位脊髓再损伤的风险。所以单纯后路手术虽然是治疗此类患者的常用术式，但也不属于绝对推荐。前后路联合虽然手术造成创伤最大，且术后并发症较多，但它可以实现前后路减压并能行前后路360°固定，是现在稳定性最好的手术治疗方法。若患者出现椎管前方压迫又需矫正颈椎曲度，并在身体状态允许的情况下，可以考虑前后联合手术治疗。
本例患者术前颈椎MRI示C6/7椎间盘撕裂可能性大；患者颈椎稳定性差，颈部疼痛严重，VAS评分7分；术前骨密度检查T值-2.4SD；C7椎体虽有明确骨折但结构完整，可以置钉。综上，拟对患者行颈椎前路减压植骨融合内固定术，但术中探查发现患者脊柱炎性改变严重，C6/7椎间盘消失，C7椎体溶骨样改变，C6/7椎间隙可见类肉芽样组织。患者C7椎体为伤椎，无法作为端椎。术中探查C7椎体下方可以前方置钉，患者接近骨质疏松，若单纯固定C6、C7椎体及T1椎体考虑术后拔钉可能性大，术中向上探查发现C5/6椎体间活动度已丧失，行C5/6固定对患者颈椎活动度损伤较小，故最终行长节段颈椎骨折切开复位内固定术，将C5~T1椎体同时固定，增加固定强度，并嘱患者严格限制颈椎活动3个月，预防术后拔钉、断钉风险。1年后随访患者颈椎活动无明显受限，内固定物位置理想，患者自诉已可正常生活并行相关银屑病治疗。因此，建议银屑病性脊柱炎伴下颈椎骨折患者行前路手术时即使能行短节段固定，也应依据术前骨密度及伤椎置钉情况等酌情追加固定节段，增加固定强度，减少手术内固定失败可能。
来源：中国脊柱脊髓杂志2021年第31卷第8期
