彩色多普勒超声在甲状腺癌诊断与鉴别诊断中的应用价值
甲状腺癌是常见的甲状腺恶性肿瘤，临床症状不典型，发病隐袭，超声检查是诊断的主要手段之一。本文对本院2011年7月-2013年12月经手术病理证实的63例甲状腺肿瘤患者超声表现进行回顾性分析总结，旨在探讨甲状腺癌彩色多普勒超声的影像特征及其在诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年7月-2013年12月在本院经甲状腺外科手术的甲状腺肿瘤患者共计63例，术前均经彩色多普勒超声检查，其中女47例，男16例，年龄24～70岁，病程2个月～2年。术后均经病理证实：甲状腺瘤30例；甲状腺癌33例，其中乳头状癌26例，滤泡状腺癌4例，髓样癌2例，未分化癌1例。本组病例中甲状腺癌结节中，最大者为6.0 cm×4.8 cm，最小者为0.5 cm×0.5 cm；甲状腺腺瘤结节中，最大者6.9 cm×4.2 cm，最小者为0.3 cm×0.4 cm。
1.2 方法 使用仪器为ALOKA 公司α10和GE公司E9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～12 MHz。检查时患者取仰卧位，充分暴露颈前部区域，对甲状腺进行全面扫查，先观察并测定病灶的大小、形态特征、有无钙化灶、有无颈部淋巴结转移等。结节内的钙化类型分为无钙化、微小钙化（≤0.2 cm的针尖样强回声）、粗大钙化（>0.2 cm的斑片样、弧形强回声）。然后应用彩色多普勒和能量多普勒观测甲状腺及病灶内部、周边血流情况，血流丰富程度按Rago等[1]推荐的方法分为三型：Ⅰ型：无血流；Ⅱ型：结节周边可探及较丰富的血流信号，内部无或少许血流信号；Ⅲ型：结节内部血流丰富而周边少或无血流信号。并进行频谱取样分析，常规记录肿瘤供血动脉血流速度峰值（Vmax）与阻力指数（RI）值，所有病变标本均送病理检查。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件包进行分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
甲状腺癌患者33例中，25例单发（75.8%），8例多发（24.2%）；甲状腺癌结节多为单发，形态不规整，边缘呈蟹足样或毛刺状31例，内部呈低回声28例，内部呈强弱混合回声3例，不均质伴沙砾样钙化26例，合并囊性变2例，后方有衰减30例，颈部发现淋巴结转移患者17例。
甲状腺腺瘤患者30例中，19例单发（63.3%），11例多发（36.7%）；甲状腺腺瘤单发或多发，形态大多规则，边界清晰并可见声晕7例，内部低回声为主16例，内部呈强弱混合回声2例，内部钙化较少见，内伴沙砾样钙化3例，合并囊性变14例，颈部淋巴结肿大4例。
在本组病例中，甲状腺癌结节内部彩色血流丰富，Ⅱ型约占12.1%，Ⅲ型约占87.9%，血流走行多较杂乱，多表现为穿入性血流。甲状腺腺瘤结节内部彩色血流较少，周边多可见彩色血流环绕，Ⅰ型约占10.0%，Ⅱ型血流约占73.3%，Ⅲ型约占16.7%。上述甲状腺癌与甲状腺腺瘤血流特征，差异有统计学意义（P<0.05）。频谱多普勒可见，若Vamx≥40 cm/s时，甲状腺癌约占72.7%，甲状腺腺瘤约占26.7%，若Vamx≥70 cm/s时，甲状腺癌约占36.3%，甲状腺腺瘤约占3.3%。甲状腺癌结节的动脉血流多为高速、高阻，RI平均为0.72，宽频带频谱。而甲状腺腺瘤结节的动脉血流频谱多为低速、低阻，RI平均为0.57。 3 讨论
在甲状腺常规超声检查中，检出良性病灶结节占98%～99%，以甲状腺腺瘤最为多见，恶性病灶结节仅占1%～2%，以乳头状癌最为多见，两者均好发于40～50岁女性。甲状腺恶性结节的病理主要分为几种类型：乳头状癌约（60%）、滤泡状癌（约10%）、混合性乳头状癌和滤泡状癌（约10%）、髓样癌（约8%）、未分化癌以及隐匿性癌（约12%）。因而，甲状腺恶性病灶的声像图及其血流特征也就相应地复杂多样。本组病例中乳头状癌所占比例明显偏高。彩色多普勒超声对甲状腺癌的诊断主要依据的是病灶的声像图及血流的特征，主要表现为：甲状腺癌病灶单发较为多见，形态不规整，边界不清晰，周边多无声晕，边缘呈“蟹足样”或“毛刺状”；内部多呈不均匀低回声，内部多可见沙砾样的微小钙化；病灶后方可伴衰减；内部血流信号丰富，血流信号走行较杂乱，多表现为穿入性血流；动脉血流频谱呈高速、高阻，RI>0.7，宽频带频谱。而良性病灶的声像图及血流的特征则主要表现为：甲状腺腺瘤病灶多发较为多见，形态规则，边界清晰，病灶周边多有声晕；病灶内部回声可呈低回声、等回声、较强回声或混合回声，相对均匀，部分可合并囊性变，很少有钙化灶，即使有也多为粗大钙化；病灶内部血流较少，周边多可见彩色血流环绕；动脉血流频谱呈低速、低阻，RI<0.6[3-7]。在本组病例中，甲状腺肿瘤结节的特征与上述叙述基本一致。近年来有学者认为钙化不是鉴别良恶性甲状腺肿瘤的依据，但沙砾样的微小钙化是甲状腺癌的重要特征之一，微小钙化可能是由于癌细胞供血不足导致组织退变、坏死而产生的钙盐沉积，而良性病变中所出现的粗大钙化或边缘环状钙化多与血肿吸收有关[2]。在本组病例中，恶性病灶约78.8%内见沙砾样的微小钙化。通过本组病例分析表明，具有较多囊性成分的病灶通常多为良性，为囊性变或出血所致，但少数恶性病灶有时也会出现囊性成分[2]。恶性病灶越大，其声像图就越接近恶性病灶的一些特征性改变；病灶越小，其声像图不具备明显特征性改变，其良恶性病灶鉴别的难度就越大。若颈部淋巴结声像图表现为内部团状高回声，伴有微小钙化和囊性变，形态为圆形时，对提示转移有很高的特异性，本组恶性病例中淋巴结转移约占51.5%，病灶特征与上述叙述基本相近。肿瘤大小差异较大，彩色多普勒血流信号的多少与病灶的大小关系不大，本组病例研究发现，甲状腺癌的平均Vmax和平均RI值均高于甲状腺腺瘤，可能是由于恶性肿瘤的新生血管紊乱旺盛生长，因而血流丰富，血流速度才会加快，血管多分布在肿瘤内部，若探及Vamx≥70 cm/s高速血流时对良恶性的判别有很大帮助，但是高速血流并不是恶性肿瘤特有，良性病灶如果有小血管受压，也可以出现高速血流，应结合二维图像综合判断。有报道认为可能由于恶性肿瘤新生血管管壁薄，缺少平滑肌，无正常血管应有的弹性，引起肿瘤内血流阻力增高。RI值的增高反映了病灶内血管的生成情况和病灶组织的密度[2-15]。以彩色多普勒及能量多普勒观察肿瘤病灶的血流分布情况，能量多普勒较CDFI更具敏感性，本研究表明，甲状腺癌与甲状腺腺瘤病灶内血流分布特征两者差异显著。
综上所述，若彩色多普勒超声表现为病灶呈形态不规则低回声、沙砾样钙化、内部彩色血流丰富及高速高阻的动脉血流频谱、穿入性血流对甲状腺癌的诊断具有重要价值，这与文献报道基本一致。
彩色多普勒超声为目前最普及的甲状腺肿瘤检查方法，有着很高的临床应用价值，医生在了解甲状腺癌声像图及其血流特征的同时，不仅要对每个结节仔细鉴别，也要密切结合临床和实验室检查，必要时在超声引导下穿刺活检，以提高诊断准确率，为临床治疗提供重要依据。
