彩色多普勒超声在乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断中的临床价值
乳腺疾病近年来的发病率逐年增高，已成为严重危害女性健康的常见病，而乳腺癌已成为我国妇女发病率最高的恶性肿瘤[1]，因此早期鉴别诊断乳腺肿瘤的良恶性具有重要的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例乳腺肿瘤患者均为2013年1月-2014年12月笔者所在医院收治入院的女性患者，年龄23～79岁，临床表现为乳房肿块56例，乳头异常（包括乳头溢液、乳头回缩等）14例，疼痛130例，全部患者术前均行彩色多普勒超声检查，术后均经病理证实。
1.2 仪器与方法
使用飞利浦非凡、SIEMENS S2000型及X300型彩色超声诊断仪，探头频率8～12 MHz。仰卧位为常规采用的体位，如病变位于外侧方可采用侧卧位，便于探测。充分暴露乳腺，以乳头为中心作放射状扫查及连续纵横切扫查乳腺各象限，观察有无肿块、肿块的部位、大小、边界、形态、内部回声、后方回声、纵横比、有无钙化、内部及周边血流信号特点及血流参数。根据血流分布情况分为环绕性血流、穿入性血流、星点状血流，并测量收缩期峰值流速、舒张末期流速、阻力指数，同时探查有无腋窝淋巴结肿大。超声探测时应注意三点：（1）被检查妇女此时的生理状态应属于哪一时期；（2）应与健侧乳房比较；（3）有无进行过丰胸或乳房再造术。
2 结果
200例经彩色多普勒超声检出乳房肿块，后经手术病理证实，乳腺良性病变157例，恶性病变43例。良性病变：纤维腺瘤99例，囊肿2例，腺瘤样增生54例，导管内乳头状瘤2例。恶性病变：浸润性乳腺癌37例，导管内癌3例，导管内乳头状癌2例，导管癌1例，其中16例伴腋下淋巴结转移。乳腺的恶性病变还有乳腺肉瘤及转移癌，但纵观笔者所在医院长期检查结果，均未发现此类病变。
2.1 二维声像图检查
2.1.1 良性病变 纤维腺瘤69例，单个或数个，以均匀低回声为主，大部分呈椭圆形，部分呈分叶状，形态较规则，周边可有包膜回声，后方回声稍增强，可有侧方声影，纵横比小于1，加压时可被轻度压缩。囊肿2例表现为大小不等无回声区，边界清楚，后方回声增强。腺瘤样增生84例一般表现为乳腺腺体结构紊乱，内见大小不等中等回声或低回声，实性结节，圆形或椭圆形，边界清，体积一般较小。导管内乳头状瘤2例表现为乳腺导管扩张伴管腔局灶性低回声，呈乳头状实质性回声，非瘤区管壁纤细、光滑。大导管内乳头状瘤病灶位于乳晕区，导管为囊状扩张，中小导管乳头状瘤位于乳房周边区，导管扩张呈条索状无回声。
2.1.2 恶性病变 多呈明显低回声，较大者可因出血、坏死而出现囊性成分，后方可伴有衰减，形态不规则，边界不清，边缘呈毛刺状，肿块周围有时形成强回声晕，纵横比大于1，内部常伴有微小钙化。导管内乳头状癌表现为囊状扩张的导管腔内见毛刺状的乳头状实质性回声，扩张的导管壁增厚，与周围组织分界不清，病灶触诊与超声检测大小比大于1。 2.2 CDFI检查
2.2.1 良性病变 较小病变一般无血流信号，较大病变周边及内部可见血流信号，周边血流信号多呈环绕走行，其走行及形态均较规则，可测及低速动脉频谱。
2.2.2 恶性病变 多表现为血流丰富，病变周边可见粗大的穿入型血流，血流形态不规则，失去正常树枝状分支结构，频谱多表现为高速、高阻。
2.2.3 CDE CDFI不能检测到血流信号时可试用CDE，常可探测到微弱血流信号，其原因为CDE为角度非依赖性，所以探测血流信号较CDFI敏感。
2.3 腋下淋巴结检查
2.3.1 良性病变 表现为淋巴结较小，形态与正常淋巴结相似。
2.3.2 恶性病变 表现为淋巴结较大，多发，淋巴门不清晰，无正常树枝状血流信号。
3 讨论
乳腺癌是起源于乳腺上皮的恶性肿瘤，多数患者有临床症状，包括自检乳房有肿块、乳头溢液、回缩、疼痛等，随着影像学检查的普遍开展，越来越多的无症状患者乳腺癌被发现。研究表明乳腺癌患者的预后与肿瘤大小有直接关系，直径<1.0 cm者预后较好，因此早期诊断对患者临床治疗和预后具有重要价值[2]。随着彩色多普勒技术的飞速发展，使乳腺病变的结构、形态、与周围组织关系、血流分布情况可以清晰显示，为乳腺疾病的早期诊断及良恶性肿瘤的鉴别诊断提供了准确信息。
乳腺的良性病变中以纤维腺瘤多见，此病变与女性雌激素刺激有关，常见于乳腺的外上象限，因其呈膨胀性生长，故声像图表现为包膜光整，形态规则，可有侧方声影。但是纤维腺瘤的超声表现也并非一成不变的，可由于组织构成不同，尤其出现变性和钙化时，声像图表现会发生变化，但其钙化一般为粗大钙化。腺瘤样增生也较多见，一般体积较小，边界清晰，也有边界不清晰者，可从纵横比上进行鉴别。囊肿一般不难鉴别。导管内乳头状瘤的实性小结节成分一般边界清晰。恶性肿瘤多为浸润性生长，表现为形态不规则、境界不清、边缘毛刺状改变。形态不规则是乳腺恶性肿瘤最为常见的表现，是诊断乳腺癌敏感性最高的超声征象。部分小腺癌仅表现为形态不规则，而缺乏其他典型恶性征象。恶性病变有时边界很难与正常组织分别，手术结果比超声测量值大。恶性肿瘤的生长往往脱离正常组织平而导致前后径增大[3]，即纵横比大于1，张家庭等[4]认为这可能与其发生、发展及病理改变有关。乳腺癌肿块内部常伴有砂粒样钙化，这是指100～500 μm的钙化，后方无声影，被认为是乳腺恶性肿瘤的特征，多数认为是由肿瘤细胞变性引起钙盐沉积，多数为磷酸钙，另有草酸钙钙化而成，一旦发现提示恶性的可能性极大[5-6]。
应用彩色多普勒血流显像探测病变内部血流信号，按Adler半定量标准分析：0级无血流；Ⅰ级少量血流，肿块内见一条棒状血流，长度小于肿块的一半；Ⅱ级中量血流，可见一条主要血管，长度大于肿块的一半，或见2～3条小血管；Ⅲ级血流血流丰富，病变内见4条以上血管。乳腺良性肿瘤内血流信号较少，此200例乳腺肿块中良性肿块的血流检出率为25.3%，且多为Ⅰ级。仅1例较大的纤维腺瘤的血流信号丰富，达到Ⅱ～Ⅲ级，这表明恶性病变血供较丰富，而良性病变血供较少，这与以往文献报道相符[7]，即乳腺病变血供丰富程度与病变性质有关。可能因为肿块较大，所需营养血管增多引起，而恶性肿瘤能释放血管增生因子，刺激血管生长，这是彩超应用于肿瘤诊断的病理学基础。此200例乳腺肿块中的恶性肿块的血流检出率达85.3%，且多为Ⅱ～Ⅲ级。这说明乳腺良恶性肿瘤在彩色多普勒血流显像上有明显差异[8]。另外RI也是乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断的一个重要依据。参考文献[9-10]报道，乳腺实质性肿瘤中血流阻力指数<0.7者87.7%为良性肿瘤，而阻力指数>0.7者81.0%为恶性肿瘤。因此结合乳腺肿块的二维超声图像特征及彩色血流显像、多普勒检测可以做到很好的鉴别诊断，此外再结合腋下淋巴结的检测，更有助于鉴别诊断。彩色多普勒超声可直接观察肿块内外的血管走行、分布情况，彩色多普勒超声的多项指标的联合应用可提高乳腺癌的诊断敏感性和特异性[11]。
临床上有3%～10%乳腺疾病的患者伴有乳头溢液症状，非哺乳期的乳头溢液多为病理性溢液，明确乳头溢液的病因对于临床治疗就显得尤为重要。就目前而言，乳头溢液的辅助检查方法主要有乳头溢液细胞学检查、钼靶检查、乳管造影检查及纤维乳管镜检查。其中乳头溢液细胞学检查方便、无创，但阳性率低、敏感性差；钼靶检查对乳头溢液的病因诊断意义不大；乳管造影检查和纤维乳管镜检查对乳管内乳头状病变具有定位诊断价值，尤其对于乳腺大中导管内的乳头状病变具有早期诊断价值，但两者对操作者的操作技术要求高，且纤维乳管镜对乳腺周围型病变诊断有一定难度[12-14]。况且基层医院开展这两项检查目前来说不太现实，这就限制了乳管造影检查和纤维乳管镜的普及性。高频超声乳腺解剖结构能够清晰显示，尤其对检出乳管扩张敏感性高，而病理结果显示乳管扩张与乳头溢液两者密切相关。在超声检查前注意避免排空乳管积液，对于提高超声检查的敏感性及准确性有一定帮助。超声检查能够提供乳腺病变的准确病变部位、乳管扩张情况及腔内的占位性病变的信息，为临床制定合理的治疗措施提供重要的参考依据，另外也可为乳管造影检查和纤维乳管镜检查提供定位信息，有助于提高其检查成功率。
由于乳腺病变类型较多且复杂，超声图像表现多样，有时良恶性鉴别困难。如微钙化是乳腺癌极有价值的特征性表现，有非常重要的鉴别诊断价值，但其超声显示率低。对于恶性肿瘤中出现的单纯钙化和肿块伴钙化，钼靶X线均有较高的检出率[15]，但钼靶X线检出的细微钙化又呈现较高的假阳性率，且对于患者有一定的辐射和价格较为昂贵的缺点。而超声有无辐射、无创伤、可复性强的特点，且随着彩色多普勒高频超声的应用越来越普及，越来越多的无症状乳腺癌被早期诊断出来，因此高频彩色多普勒超声虽有一定的局限性，却仍不失为乳腺肿块检查的首选影像学检查方法，在乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断中发挥重要作用。
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