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牙周-正畸-牙体联合治疗预后无望上前牙患者的长期疗...

2022.2.15

牙周-正畸-牙体联合治疗预后无望上前牙患者的长期疗效观察

1.患者的一般情况

患者，女，20岁。因刷牙出血数年，上前牙松动1月余于2010年2月24日至北京大学口腔医院牙周科就诊。患者偶尔出现上前牙牙龈肿胀，近1个月来发现上前牙松动移位，影响咀嚼。曾因“前牙前突”自1999年4月至2003年7月于北京大学口腔医院行替牙期正畸Ⅰ期治疗。否认父母有重度牙周炎病史。

临床检查显示：颏左偏1.5mm。全口牙龈色暗红，质地松软，肿胀明显。右上中切牙松动Ⅲ°，伸长1～2mm，探诊深度（probing depth，PD）8～9mm；根尖片示右上中切牙牙槽骨水平吸收达根尖，牙周膜增宽。右上第一磨牙、左上第一磨牙、左下第一磨牙、右下第二前磨牙松动Ⅰ°，近中PD9～10mm；根尖片示右上第一磨牙、左上第一磨牙、左下第一磨牙，右下第二前磨牙及右下第一磨牙近中及左下第一磨牙远中牙槽骨垂直吸收达根尖1/3。右上侧切牙松动Ⅰ°－，近中PD8～9mm；根尖片示右上侧切牙牙槽骨吸收达根中1/2。余位点普遍PD4～6mm。初诊全口根尖片见图1。前牙Ⅱ°深覆牙合，上颌前突，双侧磨牙关系为“远中尖对尖”。

图1 初诊时全口根尖片

2.诊断、预后判断及治疗计划

综合临床检查及根尖片检查，将该患者诊断为：（1）侵袭性牙周炎；（2）AngleⅡ类错颌畸形。全口牙预后判断见图2。预后评判标准同《Carranza临床牙周病学（第12版）》。

图2 全口牙的预后判断

根据诊断及预后判断，并与正畸科医师会诊，为该患者确定的治疗计划如下：（1）口腔卫生指导，激励患者进行良好的日常口腔卫生维护；（2）牙周基础治疗（龈上洁治、龈下刮治、根面平整），彻底控制牙周组织炎症；（3）右上第一磨牙，左上第一磨牙，左下第一磨牙，右下第一磨牙酌情牙周手术治疗；（4）正畸治疗，改善患者的咬合关系，改善右上中切牙的牙齿移位。（5）右上中切牙正畸压低，配合引导组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）和牙周植骨术尝试保留；（6）定期牙周维护，定期监测右上中切牙牙髓活力。

3.治疗程序

牙周基础治疗（2010年2—8月）：全口龈下刮治，根面平整，彻底控制牙周组织感染与炎症。基础治疗后3个月，牙龈颜色、形态及质地改善明显，探诊深度明显降低，牙龈炎症得到良好控制，但右上中切牙邻面及四个象限的第一磨牙区仍有深牙周袋。初诊与基础治疗后3个月的牙周检查表见图3。

图3 初诊（A）与基础治疗后3个月（B）的牙周检查表。BI，bleeding index； PD，probing depth； B，buccal； L，lingual.

正畸治疗（2011年2月至2013年2月）：牙周炎症控制后，患者开始于北京大学口腔医院正畸科行全口咬合关系调整及右上中切牙正畸压低。右上中切牙GTR术（2011年9月）：右上中切牙正畸移动至合适位置后，转牙周科行牙周再生性手术。采用保留龈乳头的水平切口和双侧垂直的松弛切口（图4A），翻开唇舌侧黏骨膜全厚瓣，见右上中切牙处大量炎性肉芽组织及根面菌斑。右上中切牙彻底刮治根平，去除炎性肉芽组织后见近远中及唇侧骨内袋深约3～4mm，远中垂直骨吸收角度＜45°（图4B）。骨内袋植入Bio-Oss骨材料（图4C），右上中切牙近远中邻面及颊侧覆盖Bio-Gide胶原膜（图4D）。牙龈冠向复位，右上中切牙近远中龈乳头处悬吊+间断缝合，垂直切口处使用5#0不可吸收聚丙烯外科缝线间断缝合（图4E）。在手术过程中辅助应用3.0倍牙科放大镜进行切口、软组织修整及缝合。术后1周，牙龈组织愈合良好，未见明显瘢痕与伤口开裂（图4F）。

图4 右上中切牙引导组织再生术

术后2个月，右上中切牙牙龈组织色粉，质韧，无明显水肿。近远中邻面龈乳头欠充盈（图5A），PD2～3mm。术后1年，右上中切牙因“牙髓坏死”行根管治疗术，术前术后牙周状况稳定。术后2年，右上中切牙牙龈组织色粉、质韧、无明显水肿，龈乳头较丰满，形态良好，与邻牙协调一致，达到了良好的美学效果（图5B），PD2～3mm。舌侧见正畸固定保持器。术后3年4个月，右上中切牙牙周状况维持健康稳定（图5C）。术后2年（图5D）及3年4个月（图5E）根尖片示右上中切牙牙周膜较宽，但牙周状况稳定。

图5 右上中切牙的长期疗效观察

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周锦帆