胶质母细胞瘤磁共振强化不明显病例分析
1.病历资料
患者，女，42岁，因“轻度头晕，伴右侧视野偏盲”于2015年4月2日入山东大学附属临沂市人民医院。患者入院前8天出现轻度头晕，伴右侧视野偏盲，认知功能障碍，记忆力减退。无恶心、呕吐、肢体抽搐发作、大小便失禁。
实验室检查未见异常。MRI检查：左侧颞叶占位性病变，信号不均匀，边界不清，7.0 cm×4.8 cm×4.5 cm，左侧脑室受压变形，中线结构右移，周围明显水肿。信号特点：病灶呈团片状长T1、T2信号，DWI、FLAIR呈混杂信号；增强扫描：局部可见轻度斑片状强化（图1）。
图1术前MRI检查及手术病理图片1A：T1WI病灶呈长T1信号；1B：T2WI病灶呈长T2信号；1C：T2WIFLAIR病灶呈边缘高、中心低信号；1D：T1WI增强扫描病灶未见明显强化；1E：DWI病灶呈边缘高、中心低信号；1F：瘤细胞密集、分化不成熟，出现单核和多核瘤巨细胞（HE×100）
由于病灶边界欠清，强化不明显，MRI检查诊断为低级别胶质瘤可能。入院后第5天行全麻下左侧颞枕马蹄形切口脑肿瘤切除术，术中所见：肿瘤淡红色或灰白色，质软，已突破皮层，局部可见血运，边界不清，周围水肿，深部达基底节，上部达外侧裂，下部至颅底。沿肿瘤后界分离，分块全切。患者术后神志清楚、精神尚可，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。
病理结果：胶质母细胞瘤。免疫组化：MGMT（++）；P53（++++）；GFAP（+++）；IDH-1（+）；PTEN（+）；NeuN（+）；LCA（－）；CD20（－）；CD45-R0（－）。患者术后19个月MRI检查提示复发，进行第二次手术，病理结果：胶质母细胞瘤（图2）。
图2术后复发MRI检查及二次手术病理图片2A：T1WI病灶呈长T1信号；2B：T2WI病灶呈长T2信号；2C：T2WIFLAIR病灶呈边缘高、中心略低信号；2D：T1WI增强扫描病灶可见明显斑片状强化；2E：DWI病灶呈边缘部分高信号影；2F：瘤细胞分化不成熟，出现单核和多核瘤巨细胞（HE×100）
2.讨论
胶质母细胞瘤（glioblastoma GBM）是成人脑部肿瘤中恶性程度最高的原发性肿瘤，由于肿瘤细胞多形性，胶质母细胞瘤又称为多形性胶质母细胞瘤。胶质母细胞瘤具有血管丰富、浸润性及易复发性等特点，WHO中枢神经系统肿瘤分类Ⅳ级。典型的胶质母细胞瘤MRI表现为T1WI实体部分呈等低信号，少数肿瘤实体内出现高信号，T2WI实体部分呈混杂高信号，增强扫描病灶强化明显且有较大坏死区。胶质母细胞瘤呈浸润性生长、血运丰富。故MRI增强扫描强化明显且大部分有坏死区。
本例患者术中所见符合胶质母细胞瘤特点，病理结果证实为高级别胶质瘤。但MRI检查肿瘤基本无强化且无明显坏死区，易误诊为低级别胶质瘤或强化不明显的颅内其他肿瘤。可能原因如下：①肿瘤生长未侵犯血脑屏障，强化剂很难达到病灶；②肿瘤血管密度不高，血供不够丰富。该患者术后复发区肿瘤强化明显，考虑手术破坏了血脑屏障或复发肿瘤组织血运有所变化。胶质母细胞瘤患者经全切、放疗、化疗等综合治疗后，平均复发时间8个月，平均生存期1年。
本例患者术后19个月复发，复发间隔时间明显长于胶质母细胞瘤平均生存期，复发时间较晚可能与初诊时疾病处于较早阶段或病灶强化不明显的胶质母细胞瘤为特殊类型有关。病灶强化强度可能与血脑屏障破坏程度及肿瘤内部血运丰富程度有关，病灶强化不明显可能预示肿瘤侵袭能力相对较弱。
