妊娠晚期合并急性心肌梗死行剖宫产麻醉管理
患者女，32岁，因“突发胸痛、胸闷14 h”于2013年12月30日收入院。体重105 kg，宫内孕33+5，孕2产1。2005年妊娠期高血压">妊娠期高血压，硬膜外麻醉下行剖宫产术，无其他病史。
入院查体：患者神志清楚，血压150/80 mmHg，心率87次/min，胎心正常。急诊心电图不：Qv1-4、QIII、avF。生化检查：CK 890.7 U/L，CK-MB103.6 ng/L，TNT 1.09 ng/L，脑利钠肽前体945.9 pg/L。
超声心动图示左室整体收缩功能减低，EF：34%，节段性室壁运动障碍（前壁、室间隔心尖段中间段、左室心尖部）。冠脉造影示前降支近段局限性狭窄并可见血栓影，狭窄程度90%；左主干、回旋支、右冠状动脉未见明显狭窄。临床诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁心肌梗死Killp I级；②宫内孕33+5周；③妊娠期高血压；④瘢痕子宫。给予低分子肝素60 mg，12 h皮下注射1次，硝酸甘油静脉泵注，盐酸乌拉地尔和盐酸艾司洛尔静脉泵注。
3 d后查血栓弹力图血小板AA受体抑制率0%，血小板ADP受体抑制率o%，考虑胎儿当时状况较差，停用低分子肝素，决定立即在全麻下行剖宫产术。麻醉诱导采用静脉注射氯胺酮40 mg、罗库溴铵50 mg、依托咪酯6 mg，2 min后行气管插管。麻醉维持采用吸入七氟醚1%，静脉泵注瑞芬太尼（40 pg/ml）20 ml/h。成功剖出一活婴，APgar评分9分，其后加深麻醉，分次追加芬太尼0.4 mg，瑞芬太尼泵注速度调至10 ml/h。术中监测：ECG、中心静脉压（CVP）、血氧饱和度（SpO2）、有创动脉压，FloTrac监测心排出量（CO）、每搏变异度（SVV）。
麻醉过程间断使用盐酸艾司洛尔和盐酸去氧肾上腺素维持收缩压于120～140 mmHg、舒张压60～80 mmHg，HR 80～100 次/min，CVP 2～6 mmHg，SVV 7～10。手术历时95 min，手术结束带管回外科监护室，术后第2天拔除气管导管，术后第6天转回心内科监护室，术后20 d出院。
讨论
孕产妇发生急性心肌梗死很罕见，围产期产妇急性心肌梗死的发生率约为0.006%。研究表明，高龄、经产妇、吸烟，合并糖尿病或高血压、高血脂的孕妇在妊娠期和产后急性心肌梗死的危险增加。James等还发现高凝、输血、产后感染也是围产期心肌梗死的重要因素。Ladner等在美国加州妊娠妇女和新生儿出院记录（1991年1月1日至2000年12月31日）的540万产妇中发现151例急性心肌梗死，发生率为1/35 700，发生急性心肌梗死的女性多数年龄偏大，年龄>30岁者占66%，>40岁者占7%。
针对本例，我们有以下体会：
①全身麻醉为首选，可以保证充分的氧供，在突发事件的处理时可以抢占先机。选用最佳的药物搭配，避免孕产妇生命体征的剧烈波动以及麻醉药物对胎儿的影响。硬膜外麻醉也可应用，Duarte等报道了1例在硬膜外麻醉下终止妊娠的病例，且无并发症。
②手术时期的选择，除非胎儿出现紧急情况，手术最好还是在心肌梗死后3周进行，因为产妇的死亡率在心肌梗死后2周最高。
③全麻的麻醉用药分两个阶段，手术开始到婴儿剖出母体这一阶段麻醉药物选择以充分镇痛、镇静且对循环影响小的药物为主，如盐酸氯胺酮、N2O、异氟烷或七氟烷、顺苯磺阿曲库铵或罗库溴铵；婴儿出后，加深麻醉用药同于普通全麻。此例急性心肌梗死孕妇，使用氯胺酮主要是利用其强效镇痛、镇静作用和兴奋交感神经的作用，减少其他静脉麻醉药的用量和其他静脉麻醉药对心血管抑制作用。对于急性心肌梗死患者实施急诊气管插管术，使用小剂量的氯胺酮能显著减少心脏停搏、心率失常、低血压等的发生，减少循环功能的抑制。因此，本例患者虽然存在高血压，但是可以使用血管活性药物控制，避免使用其他循环抑制较强的麻醉药物进行诱导，以免血压剧烈下降，再次心肌梗死。此患者入室后心率较快，间断给予艾司洛尔降低心率，防止由于心率较快导致的心肌进一步缺血，同样，为防止术后患者疼痛引起的心率加快，需给予充分的镇痛；术后患者回重症监护室，可以保证完善的心电监护和具备充分的抢救条件。
④肝素不通过胎盘，可安全用于抗凝治疗。硝酸甘油、盐酸艾司洛尔、盐酸乌拉地尔、去氧肾上腺素可安全使用，他汀类是禁用的。
