侧脑室三角区术后孤立性颞角形成病例报告-2
2.讨论
ETH临床相对发生概率较低，随着显微外科技术的进步和深部病变手术的逐步开展，近年来文献报道逐渐增多，常见的临床症状包括头痛、癫痫、精神性格改变和意识障碍、以及对内囊和丘脑区域压迫造成对侧肌力下降，位于优势半球可出现失语。目前临床对其关注较少，对其演变、转归以及治疗尚无足够认识和统一意见。一般认为三角区术后EDH的形成与以下因素相关：脑室系统内出血，无菌性炎症粘连，脑室系统炎性感染，术中未充分电凝脉络丛，脑室壁周组织牵拉或者操作损伤，脑室引流高度过低导致脑室塌陷后粘连等。目前认为，通过合理化设计手术入路，尽量减少脑室周围神经、血管组织的牵拉损伤，脑室内采用避免使用止血材料，病变周围放置棉片，防止血液以及肿瘤细胞在脑室系统播散，术毕脑室内充分冲洗，排除脑室内积血，减轻脑室出血以及无菌性炎症粘连，通过采取上述措施，可以减少三角区术后出现ETH以及相关症状。
本组2例术后出现EDH的患者，均为20岁左右患者，结合文献和临床资料，分析认为，年轻患者脑组织饱满，术中显露病变过程中，牵拉脑组织容易导致脑室周围组织挫伤、出血和水肿，后期易于出现脑室壁的粘连，导致出现EDH；同时术后颅内压升高后代偿空间较小，更容易出现临床症状。另外本组对于12例非优势半球的较大体积三角区占位，直接行皮质造瘘进入脑室，尽管肿瘤体积较大，术后脑室系统内不同程度出血，但无一例发生EDH。分析原因可能与以下相关：皮质造瘘可以减轻术中脑组织的牵拉，减轻术后挫伤、出血以及水肿等反应；而且造瘘后三角区与脑表蛛网膜下腔相通，避免了EDH形成。由此认为，对于三角区的较大体积肿瘤，皮质造瘘可以作为一种手术入路选择，但应注意造瘘对于神经功能的影响。目前对于EDH处理目前尚无统一意见，一般认为可予以脱水、抑制脑脊液分泌，同时动态观察病情发展，部分患者可以随着水肿消退和感染得以控制，EDH得以缓解；对于发生急性严重高颅压、保守治疗无效的EDH患者，可行颞角穿刺引流或去骨瓣减压术以度过急性期；后期对于稳定性的无症状EDH，可以继续观察，无需手术治疗，而对于慢性进展性EDH，需要进行手术干预。
本组例1、2患者，保守治疗无效，病情急剧恶化，意识丧失、瞳孔散大，出现脑疝症状，都接受了去骨瓣减压术，术后得到良好恢复。例1患者，术后脑室颞角轻度扩张，室周水肿不明显，但病情急剧恶化，ICP监测提示颅内压升高明显，分析原因可能与术中影响回流静脉和EDH形成相关，在此基础上进行减压手术治疗，后期颞角扩大仍然存在，但无明显相关临床症状，可能与水肿减轻后，循环通路开放和减压窗缓冲颅内压力有关。例2患者减压术后脑室扩张明显，周围重度间质性水肿，临床症状缓解不明显，再次行颞角穿刺引流，取得了良好的近期疗效。这一现象同时也提示：对于同时存在术后严重脑水肿和脑肿胀的EDH患者，有必要进行去骨瓣减压手术，而对于仅表现间质性水肿的EDH，穿刺引流可能是最佳治疗方案。对于怀疑与脑室系统感染相关EDH患者，在足量静脉给予抗生素同时，可考虑行脑室外引流，采集脑脊液标本进行细菌学检查，指导抗生素的准确应用，一方面引流炎性脑脊液，同时可行脑室系统给药，在控制感染的同时，部分患者EDH可能得到缓解。例3患者术后出现EDH，分析认为其形成可能与感染相关。有关治疗慢性进展性EDH的术式，多数学者推荐进行颞角－腹腔分流术，该手术术式简单，疗效可靠，但存在术后堵管、感染、排斥以及腹腔内一系列并发症，近年来国内外学者提出了一些新的术式，以期提高手术治疗效果。
Hervey-Jumper对3例EDH患者进行颞角－额角分流术，随访20个月，EDH均得到改善，临床症状缓解，认为该术式简单可靠，最大程度减少异物植入和保留脑脊液正常循环，无需进入腹腔，尤其适用于存在种植转移顾虑的EDH患者。孙康健等对6例术后存在ETH患者采取切除颞极（4～5 cm）开放颞角+脉络丛电凝+鞍上脑池开放，取得了较好疗效；该术式通过切除部分颞极，保留颞上回、中回后部，沟通颞角和蛛网膜下腔，从而缓解颞角内高压以及间质性水肿；同时可以电凝脉络丛，切除颞极后，打开视交叉池、颈动脉池，确保手术疗效。需要注意颞极切除范围和保护重要血管，避免重要功能损害。本组病例2后期EDH进行性发展，出现典型临床症状，采用类似的治疗方案，取得了较好的治疗效果，同时避免了植入异体材料的后期并发症。
王新生等对4例三角区肿瘤术后颞角脑积水患者，行内镜下三角区局部粘连造瘘松解，同时电凝该区脉络丛，取得了良好效果，该术式无需植入分流管件和切除颞叶组织，最大限度保留正常结构，但该术式技术要求较高，而且瘘口有再次粘连的可能。Krahenbuiihl等报道了4例颞角综合征患者使用脑室镜造瘘的经验，术后2例颞角扩张复发，另1例出现脑室感染。尽管存在粘连引起复发的风险，但内镜手术具有微创的显著优势，而且无需植入异体材料，相信随着内镜技术的不断进步，未来有可能成为EDH最佳治疗选择之一。
综上所述，目前针对EDH的治疗并无定论。一般认为可予以药物治疗，同时动态观察病情变化；对于出现严重临床症状的患者，可以采取先颞角穿刺引流或去骨瓣减压治疗度过急性期，后期根据病情演变，决定是否需要再次手术处理。对于需要二次手术治疗患者，可以根据具体情况，采取颞角－腹腔/额角分流术术、颞角造瘘+脉络丛电凝+鞍上脑池开放术或内镜下松解+脉络丛电凝术。
