一例10年眼内异物漏诊并发葡萄膜炎病例分析
患者，男，49岁。因左眼外伤后视物不清10年，反复发红伴胀痛不适6年加重1个月于2011年12月14日来我院就诊。10年前患者击打铁器时突然感觉左眼疼痛、流泪、视物不清。外院诊断为左眼角膜穿通伤眼内异物。因患者拒绝手术未予治疗。受伤后5个月因左眼外伤性白内障行白内障摘除联合人工晶状体植入手术。异物是否取出不详。6年前突发左眼胀痛、发红伴视力下降，外院诊断为左眼葡萄膜炎，给予糖皮质激素治疗后仍反复发作。
本次我院就诊时眼部检查：右眼视力1.0，左眼视力光感。右眼眼压14.7 mmHg，左眼眼压46.0 mmHg。左眼结膜混合性充血，角膜上皮水肿。于10点时钟位虹膜中央部位可见虹膜穿通道瘢痕。前房深度正常，房水闪辉（+++）。瞳孔圆，直径4 mm，对光反射消失。人工晶状体在位，眼底窥不清。右眼眼前节和眼底未见异常。超声生物显微镜(UBM)检查结果显示，左眼6点和12点时钟位后房可见点状强回声。B型超声检查结果显示，左眼玻璃体腔密集点状强回声。眼眶CT检查结果显示，左眼眼球内及眼眶内未见异物影。初步诊断：(1)左眼葡萄膜炎；(2)左眼继发性青光眼；(3)左眼人工晶状体眼；(4)左眼眼内异物？
于2011年12月18日在局部麻醉下行左眼玻璃体切割联合小梁切除手术。手术中发现6点时钟位睫状体平坦部有一约1 mm×3 mm的金属异物贴附于视网膜表面。遂用手术显微镊将其从视网膜上完整剥除。手术后给予糖皮质激素、非甾体类抗炎药治疗。手术后7d，左眼视力为手动/眼前，结膜轻度充血，上方滤过泡弥散，角膜透明。前房深度正常，房水闪辉（-）。瞳孔圆，直径3 mm，对光反射存在。虹膜周边切除孔清晰可见，人工晶状体在位。视盘边界清楚，颜色苍白，动静脉走形正常，黄斑中心凹反光不清。眼压为28 mmHg，按摩滤过泡后为17.0 mmHg。2012年1月31日复查，左眼视力0.2，眼压16.0 mmHg。结膜轻度充血，滤过泡弥散，前房深度正常，房水清，视网膜在位。修正诊断：(1)左眼眼内异物；(2)左眼葡萄膜炎；(3)左眼继发性青光眼；(4)左眼人工晶状体眼。目前患者病情稳定，嘱其密切随访中。
讨论
本例患者在外院被诊断为葡萄膜炎，眼内异物未能及时取出，刺激葡萄膜反复发生炎症反应，引起小梁网引流功能受损，导致眼压增高，视功能严重受损。我们分析此例患者眼内异物漏诊的原因如下：(1)异物细小，眼部影像学检查未能发现；(2)患者因外伤性白内障行白内障摘除手术联合人工晶状体植入手术，但眼内异物是否取出不详；(3)患者伴有严重的葡萄膜炎和继发性青光眼，影响了眼内异物的诊断。手术前行眼眶CT、UBM、B型超声检查均未发现异物。但结合患者有眼外伤病史，眼内异物是否取出不详，长期反复发作的不明原因葡萄膜炎反应，高度怀疑眼内异物的存在。Wickham等认为有以下情况应高度怀疑眼内异物的可能：(1)眼睑全层贯通伤、角膜全层裂伤、眼内容物嵌顿、前房结构改变、晶状体混浊等眼球穿孔伤；(2)眼内铁锈症、铜锈症、长期反复发作不明原因的葡萄膜炎，青壮年不明原因单眼白内障、不明原因玻璃体混浊伴机化膜或条索、时轻时重的局限性角膜边缘水肿，原因不明的继发性青光眼、晶状体混浊伴前囊下棕色颗粒沉着等；(3)不明原因的眼内炎症反应长期不愈。
眼内异物手术方式的选择主要与异物有无磁性、有无包裹、异物位置及大小有关。对于伴有并发症的眼内异物通常行玻璃体切割手术取出，但手术后眼压控制不理想。对于本例患者我们采用玻璃体切割手术取出眼内异物，联合小梁切除手术控制手术后早期眼压，取得了较好的疗效。本例患者的诊治经验提醒我们在工作中遇到曾有外伤史及反复发作葡萄膜炎的病例，应高度警惕是否眼内有异物存留，应完善眼部CT、X线、UBM、B型超声等检查，降低眼内异物的漏诊率，提高手术治疗效果。
