迷走神经刺激术治疗难治性癫痫病例报告-3
3.讨论
癫痫的发病机制尚不清楚。但是，癫痫的反复发作不仅能给患者造成躯体和智力上的损害，也能带来诸如抑郁、焦虑，甚至自闭症等心理上的疾病，并可随之引起一系列的社会问题。因此，控制癫痫发作是目前癫痫治疗的主要目的。我国目前约有900万的癫痫患者，其中约120万～180万为药物难治性癫痫，并需外科治疗。
手术彻底切除癫痫灶、控制症状固然是外科治疗的主要目的，但对于不能进行致痫灶切除手术或切除术后复发的顽固性癫痫患者而言，VNS则成为癫痫治疗的辅助方案。VNS的主要治疗目的是降低发作频率和严重程度。本组3例患者中，2例既往有癫痫手术史，其中1例有两次手术史，但术后均再次复发，另1例患者虽无癫痫手术病史，但术前多次脑电图定位均不能确定癫痫灶，因此对于本组患者行常规癫痫手术的复发风险较大。
比较而言，VNS则无需对癫痫灶进行精确定位，且手术时间短、微创、风险较小。同时，术后随访结果可见，本组3例患者自术后第6月开始，癫痫发作频率均呈渐进性降低，这与国内、外报道相一致；经过2年迷走神经刺激，3例患者中的2例最终评价为McHughⅠ级，其中1例已近7月未再有癫痫发作，而病例2虽然评价为McHughⅠB级，但家属及本人自诉与术前比较，术后癫痫发作前多有预感，发作时间也较术前明显缩短，且发作后疲劳感明显减轻、恢复时间缩短。
总体而言，本组3例患者癫痫发作频率均减少50%以上，且发作程度均有所减轻。由此可见，VNS成为此类癫痫患者安全、有效的辅助治疗方法。虽然VNS治疗癫痫的具体机制还不明确。但已证实迷走神经传入纤维是抗癫痫作用的基础，而蓝斑核和孤束核是抗癫痫作用中的重要“枢纽”。
现有研究认为，刺激迷走神经抗癫痫的机制可能有以下两方面，一是“神经递质”机制，即蓝斑核接受传入刺激后，使得神经递质去甲肾上腺素和5-羟色胺分泌和释放增加，并通过传导作用于边缘系统、网状结构和两侧大脑半球内的自主神经系统，使内侧颞叶结构“惊厥阈”提高，从而抑制癫痫发作；二是“脑血流改变”机制，即迷走神经刺激后使大脑血流量发生变化，双侧丘脑、下丘脑、小脑半球下部和中央后回血流量增加，而双侧海马、杏仁核和扣带回后部血流量减少，使得“癫痫灶”神经元兴奋性降低，癫痫活性降低，从而达到减少癫痫发作的作用。但本组3例患者VNS术后6月均未有癫痫发作、随后均出现复发的事实，这是用以上机制均不能解释的现象，因此，本课题组考虑可能由于术后6月患者处于刺激参数调整期，与神经调控过程中磁铁的“参数变换效应”有关，即类似于帕金森病神经调控中的“变频”调节理论，但具体机制尚有待进一步研究证实。
VNS不仅能改善癫痫症状，而且还可以改善癫痫患者焦虑和抑郁等精神伴发症。研究发现，癫痫患者常伴发抑郁和焦虑等伴发症，这不仅严重影响其生活质量，还有较高比例的自杀倾向，同时抑郁和焦虑状态也明显增加癫痫发作风险，因此，癫痫与抑郁、焦虑状态之间存在“双向”调节关系。
同时，研究证实，VNS不经能通过改善癫痫症状来缓解抑郁、焦虑等精神伴发症，而且可能也直接改善抑郁和焦虑症状。本组3例患者中，术前2例伴有抑郁状态，2例伴有焦虑状态，其中1例伴有焦虑合并抑郁状态；经VNS治疗期间，均未服用精神类药物，但3例患者抑郁、焦虑状态均明显好转；经过2年慢性刺激，仅1例仍处于轻度抑郁状态。考虑这种精神伴发症的好转，不仅源于癫痫症状的改善，可能与VNS刺激后，脑内边缘系统血流改善有关，但具体机制尚有待于研究证实。
综上所述，VNS对于术后复发及不能确定癫痫灶的难治性癫痫患者而言，是一种有效、微创、安全的辅助治疗方法，同时，VNS治疗不仅降低癫痫发作的频率和程度，而且能改善癫痫患者抑郁和焦虑等伴发症状，从而提高癫痫患者的生活质量。
