两例妊娠期乳腺癌病例分析
妊娠期乳腺癌是指在妊娠期或产后1年内或哺乳期间发生的原发性乳腺癌。是一种特殊类型的乳腺癌，临床少见。国外文献报道妊娠期乳腺癌占所有乳腺癌的2.8%，国内统计的占1%～8%，发病年龄在32～38岁。笔者收集2例妊娠期乳腺癌并复习国内外相关文献进行分析，旨在探讨对其早期诊断，报告如下。
1临床资料：
例1：女，24岁，产后半月，孕28周时发现左乳肿块，约鸡蛋大小，稍有触痛，肿块随孕期增大，初发现肿块时，在当地医院就诊，诊断为“急性乳腺炎”。孕39周来我院就诊，诊断为“乳腺囊性增生病”。查体：双侧乳房对称，皮肤无红肿，无皮疹，未见浅表静脉扩张，无橘皮样改变，乳头无畸形，无凹陷，乳晕颜色正常，无湿疹样改变，左乳外上象限可触及约8×9 cm大小肿块，质地中等，表面光滑，边界清楚，活动度欠佳，稍有触痛，与皮肤无粘连。右侧乳房未触及明显肿物，挤压双侧乳房无溢液，未触及双侧腋下及锁骨上淋巴结肿大。
乳腺X线显示：左侧乳房外上象限大量细沙砾样钙化影，形态不一，分布不均，其内及周围未见明显成形肿块影，周围皮肤未见增厚，同侧乳头未见内陷，两腋下见数枚稍大淋巴结影（图1、2）。BI-RADS：4，建议手术。
图1，2示左乳外上象限大量细沙砾样钙化影，形态不一，分布不均，其内及周围未见明显成形肿块影，周围皮肤未见增厚，同侧乳头未见内陷，两腋下见数枚稍大淋巴结影（图1、2）。BI-RADS：4
术中可见肿块位于左乳上象限，大小约5×5×4 cm，质硬，边界不清，与周围组织有粘连，呈菜花状浸润生长。术中快速冰冻病理提示：乳腺癌，遂行左乳改良根治术，术后病理报告：左乳浸润性导管癌，可见导管内癌及少量粘液癌（图3），乳头、癌上皮肤及基底部未见癌，腋窝淋巴结（4/12）癌转移，胸大小肌间淋巴结（1/1）癌转移。左乳改良根治术后常规综合化疗，手术后7个月时ＥＣＴ检查发现胸骨癌转移，现已经生存19个月。
图3左乳浸润性导管癌，可见导管内癌及少量粘液癌，乳头、癌上皮肤及基底部未见癌，腋窝淋巴结（4/12）癌转移，胸大小肌间淋巴结（1/1）癌转移。
例2：女，31岁，2月前于哺乳时无意中触及左侧乳房外上方一圆形无痛性肿物，在家自行口服抗生素未见明显好转，近1个月来发现乳房肿物明显增大。至医院就诊，查体：双侧乳房大小对称，皮肤无橘皮样外观，无乳头凹陷，左乳外上象限可触及一大小约3.0×3.0 cm肿物，形状不规则，质地硬，无压痛，活动度欠佳，与周围组织无粘连，浅表淋巴结未触及明显肿大。
超声提示：左乳肿物边界不清，内部可探及血流信号，考虑恶性病变可能。遂行左侧乳腺肿块切除术，术中快速冰冻病理提示浸润性导管癌，遂行左乳改良根治术。术后病理示（左乳腺）浸润性导管癌（部分考虑分泌型），乳头无癌浸润，腋下淋巴结无转移（0/10），ER（～），PR（～），CerbB～2（＋＋＋），肿瘤最大直径3.0 cm。术后诊断：左乳浸润性导管癌（T2N0M0，IIA期），左乳改良根治术后。术后行TAC方案化疗6个周期。现已生存17个月，患者一般情况可，未见肿瘤复发及转移征象。
2讨论：
妊娠期乳腺癌由于特殊的生理改变，加之妊娠哺乳期患者偏年轻，肿瘤意识差，导致确诊时病期常较晚，预后较差。
2.1妊娠期乳腺癌的临床特点：
妊娠期乳腺癌主要表现为进行性增大的肿块，与一般乳腺癌相似。但由于妊娠期雌、孕激素水平的改变，病情进展迅速。由于妊娠期或哺乳期乳腺的生理性增生，整个乳腺组织密度增加，乳房变得硬胀、肥大，妊娠期患者的乳房肿块不易早期发现，多数患者就医时肿块较大，常伴有腋窝及锁骨上淋巴结肿大。本文两例均先发现乳内肿块，并逐渐增大而就诊。部分患者表现为乳头溢液，内陷，局部炎症，皮肤破溃等，溢液以血性溢液为主。少部分哺乳期患者表现为患侧乳房皮肤红肿、增厚、疼痛、皮温升高，常易误诊为急性乳腺炎而延误治疗。有文献报道妊娠期乳腺癌的诊断延误时间可长达7个月。妊娠期乳腺癌的相关症状与妊娠引起的乳房生理变化易于混淆，发现时病变常已处于进展期。文献报道妊娠期妇女诊断为进展期乳腺癌的风险比非妊娠期妇女高2.5倍。因此重视孕前体检，详细认真的乳房体检结合无损伤、经济简便乳房红外线或超声检查尤为重要。如果发现乳房肿瘤，最好在孕前进行乳房临床治疗。
2.2妊娠期乳腺癌影像学表现：
（1）妊娠期乳腺肿块的检查必须同时兼顾检查手段的准确性及对胎儿的安全性。超声作为一种安全、精确的无创性检查方法，常作为首选。超声检查不易受妊娠期或哺乳期乳房增生导致的乳腺组织密度改变的影响，在乳腺低回声腺体背景中，超声多可明确识别肿块，显示微小钙化，彩色多普勒还可显示病灶的血流状况。本文例2患者超声检查探及肿物边界不清，内部探及血流信号，提示恶性病变可能。
（2）本文例1患者术前接受乳腺X线摄影，图像显示大片状形态不一、无明显边界的致密影伴分布不均细沙砾样钙化。国外文献报道孕妇腹部防护后行钼靶检查，胎儿射线吸收率很低，认为妊娠期钼靶检查安全可靠。乳腺X线摄片对乳腺癌诊断准确率较高。尽管妊娠期或哺乳期乳房的生理性增生使乳腺X线检查的特异性和敏感性降低，对乳腺肿块的分辨率较差，而且对婴儿有潜在辐射危险，但在高度怀疑癌时可以选用。
（3）当影像学检查难以区分肿瘤的良恶性时，需行组织学检查。细针穿刺抽吸细胞学是诊断乳腺癌的一种常用方法。目前尚无研究显示乳房组织学检查对母亲及胎儿（婴儿）不利。临床上，对妊娠期或哺乳期乳房可触及的明显无痛性肿块仍建议行肿块手术切除病理学检查。临床医生可根据术后病理诊断对患者的治疗作出进一步的判断，并且可以减少手术切除肿块活检的手术时间和术中麻醉用药，减少对患者、胎儿的影响。
2.3鉴别诊断：
妊娠期乳腺癌应与乳腺纤维腺瘤、乳腺炎性包块、妊娠哺乳期急性乳腺炎、乳腺囊性增生病等鉴别。在临床工作中，遇到妊娠哺乳期肿块、乳头溢液、乳房皮肤异常改变的患者，应综合判断，广开思路，提高妊娠期乳腺癌的诊断正确率。综上所述，妊娠期乳腺癌与非妊娠期乳腺癌的临床表现相似，常为进行性增大的无痛性肿块，但由于妊娠或哺乳期雌、孕激素水平的改变使乳腺生理性增生，可能会掩盖肿物，降低患者的警惕性，影响患者自检，使肿物不易被发现，从而使乳腺癌的诊断延迟。
有文献指出，妊娠期乳腺癌的诊断时机、肿瘤直径大小与患者的预后密切相关。对妊娠期与非妊娠期乳腺癌同分期患者病死率进行比较后发现，两者差异无统计学意义。本文例1比例2患者也较早发生转移征象。因此，对妊娠期或哺乳期妇女普及乳腺癌健康教育，增强患者自检意识，提高医者诊断妊娠期乳腺癌的水平，选择适当的检查方法，尽量做到妊娠期乳腺癌的早期诊断，是提高妊娠期乳腺癌患者存活率的关键。
