剖宫产术后脑出血误诊病例报告
患者，女，31岁，因“停经38+4周，腹痛4小时”于2016年9月7日入院。入院诊断为“①胎儿窘迫；②G1P038+4周宫内孕左枕前位（LOA）单活胎先兆临产；③胎膜早破”，拟在全身麻醉下行急诊剖宫产术。既往史无特殊，孕期检查无糖尿病、高血压等病史。
入室后患者生命体征平稳，平卧面罩吸氧。手术开始前静脉给予氯化琥珀胆碱（司可林）100mg，丙泊酚120mg，顺利插管后3%七氟醚吸入维持麻醉。3分钟后娩出一活女婴，追加15μg舒芬太尼，2mg维库溴铵，同时给予瑞芬太尼0.1μg/kg·min加丙泊酚30ml/h泵注维持麻醉，停止七氟醚吸入。因子宫收缩欠佳，给予宫体注射10U缩宫素及卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）250μg，注射后患者血压最高达160/90mmHg，加深麻醉后血压下降至140/80mmHg左右。30分钟后手术结束，待患者呼吸恢复、意识清醒后顺利拔管，观察后送返病房。术后第一天，患者精神欠佳，血压波动在134～158/84～107mmHg之间，未述头晕、乏力、恶心、呕吐、视物模糊等不适。
查体：T37.1℃，P70次/分，R20次/分。考虑术后疼痛引起血压高，给予硝苯地平片10mg口服，同时追加术后镇痛药物。术后23小时，患者开始出现嗜睡，呼之能应。查体P90次/分，R20次/分，BP134/94mmHg。拒绝承认已分娩一女婴事实，考虑产后抑郁症，未给予特殊处理。术后30小时患者精神状态差，呼之能应，能回答简单问题，但反应迟钝，语无伦次。生命体征平稳，双侧瞳孔对光反射灵敏，稍有烦躁不安。考虑术后谵妄，给予氟哌啶醇2mg，患者可安静入睡3～4小时。但醒后仍烦躁，精神状态仍差。
术后43小时，患者意识状态恶化，呼之不应，双侧瞳孔不等大等圆，右侧瞳孔散大约5mm，对光反射迟钝。行急诊CT报告示：右侧额叶出血，邻近中线结构明显受压、偏移，双侧侧脑室及蛛网膜下腔少量出血（图1）。立即于全麻下行“右侧额叶血肿清除术+颅内减压术+脑室造瘘术”，清除血肿约45ml。术后9天行全脑血管造影（DSA）示：右侧颈内动脉眼段动脉瘤。术后11天，患者精神好转，意识正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧病理征阴性，四肢肌力5级，肌张力正常。术后3～6月回访，患者无特殊不适。
图1 患者头颅CT影像改变右侧额叶出血，邻近中线结构明显受压、偏移，双侧侧脑室及蛛网膜下腔少量出血
讨论
脑出血是孕产妇在妊娠和产褥期的严重并发症之一，虽然发病率较低，但如果不能及时诊治会严重威胁母婴的生命安全。妊娠、产褥期脑出血的病因复杂多样，主要包括重症子痫前期或子痫、脑血管畸形、颅内动脉瘤及静脉窦血栓等。颅内动脉瘤是由颅内动脉内腔的局限性异常扩张所致动脉壁的一种瘤状突起。据文献报道妊娠期动脉瘤破裂出血较非妊娠期人群高12.7倍，且多发生于妊娠晚期，可能机制为孕妇在妊娠晚期血容量增加、血管壁完整性破坏、弹性纤维减少以及内膜增生。
由于瘤壁变薄，失去对血流的调节能力，当血压异常升高时，容易破裂出血。妊娠合并脑出血最常见的临床表现是头痛、呕吐，抽搐和意识障碍，但是大多数情况下临床症状和体征因出血部位及出血量不同而异。出血量较少者早期症状不典型，可以被麻醉类止痛药和镇静药抑制，因此容易漏诊误诊。有研究显示动脉瘤性蛛网膜下腔出血的误诊率可高达12%。
早诊断、早治疗是改善妊娠合并脑出血患者预后的关键，要认真分析每一个症状及体征，对于难以解释的情况及时给予适当的辅助检查，及时行头颅CT及MRI检查明确诊断。妊娠及产褥期脑出血危害巨大，但目前还没有完全避免其发生的措施。首先要重视产前检查及围产期保健，特别是对有家族史，在孕前常伴有不规律的头痛史，孕中期有较严重的头痛发生的孕妇应引起重视。
在妊娠晚期及产褥期应密切注意孕妇的主诉和体征，尽早诊断并给予及时治疗。对于行剖宫产的产妇，术中应注意维持其血流动力学平稳，避免血压的剧烈波动。麻醉诱导置入喉镜和插管过程维持稳定的血压至关重要。胎儿娩出后使用欣母沛等收缩子宫药物要注意血压，避免血流动力学的剧烈波动造成颅内动脉瘤破裂。
本例患者在使用缩宫素和欣母沛后，麻醉医生观察到血压有升高，但无创血压的测量周期为3～5分钟，很有可能捕捉到的不是血压的最高点。有研究表明使用欣母沛后收缩压可升高40%，剧烈的血流动力学波动特别是收缩压的急剧升高是本例患者动脉瘤破裂的可能原因。动脉瘤一旦发生破裂出血极容易发生再次破裂，并且再出血发生越早其预后越差，因此动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。
手术和时机的选择取决于潜在的病因、病变部位和可接近性、患者的一般情况特别是精神状态等。本例患者呈慢性发作病程，脑出血症状不典型，未诉头痛，也无高颅压所致的呕吐，主要表现为逐渐加重的意识行为和精神状态的改变，因此先后被误诊为产后抑郁症和术后谵妄，且麻醉镇静药物和止谵妄药物治疗有一定的效果，从而掩盖了病情，延误了诊断与治疗的时机。由此病例可见脑出血症状多样，首发症状并不一定表现为头痛，临床医生不容易在第一时间做出判断从而造成了误诊。本例病案给予的启示是必须在除外器质性疾病下才能诊断为精神和癔症性疾病，虽然没有典型的颅内出血的头痛呕吐症状，也要排除脑出血的可能，及时行影像学检查排除颅内病变，防止病情恶化造成孕产妇不可挽回的结局。
