硬化性黏液水肿病例分析
1 临床资料
患者女，43 岁，全身泛发丘疹、硬化伴瘙痒 1 年 半。1 年半前患者双手背无明显诱因出现瘙痒，无 明显皮疹，1 年前双手背出现似冻疮样红斑伴痒，随 后双手背出现肤色丘疹、硬化，伸屈轻度受限，无乏 力不适。随后丘疹波及全身，鼻唇沟变浅，晨起双眼 睑肿胀( 1 h 内可自行消退) 呈狮样面容。3 个月前 患者于外院就诊，诊断不详，给予卤米松乳膏外用后 病情稍好转，但易反复; 无明显张口及睁眼受限、乏 力、吞咽困难、肢体麻木、低热、口腔溃疡、关节痛、晨 僵等不适。患者既往体健，无特殊，家族中无类似患 者。体检: 各系统检查无异常。皮肤科情况: 双侧鼻 唇沟变浅，眉间可见较深的纵形凹陷呈狮样面容，面 部皮色浸润性硬化性斑块，可捏起，表面粗糙，双耳 红色硬化性斑块，表面光滑; 颈部、躯干、四肢可见密 集分布的粟米至绿豆大小，皮色、红褐色，蜡样光泽 圆顶坚实浸润性丘疹及网状暗红斑，部分皮损结痂; 近端指间关节伸侧面可见中央凹陷、边缘隆起的环 形征，指甲无明显改变; 右颈部可触及 2 个黄豆大小 淋巴结、双侧腹股沟可触及数个黄豆至蚕豆大小淋 巴结，活动度可，质地中等，皮肤表面正常( 图 1) 。 实验室检查: 免疫固定电泳( 血) 发现异常 M 带: IgG-λ 型，游离 λ-轻链 59. 80 mg /L( 8. 3 ～27. 0 mg /L) 、 游离 K-轻链 9. 20 mg /L( 6. 7 ～ 22. 4 mg /L) 、FK/Fλ轻链比值 0. 154 mg /L( 0. 31 ～ 1. 56 mg /L) 、血管内 皮生长因子 311. 83 pg /mL( 0 ～ 142 pg /mL) ; 骨髓细 胞学检查: 造血组织增生活跃，可见少量异常浆细 胞。胸部 CT 示: 左下叶感染性病变; 右中叶胸膜下 小结节; 双腋窝小淋巴结增多。彩超示: 右颈部、双 侧腹股沟淋巴结增大。甲功五项、抗自身抗体、体液 免疫功能检查、免疫固定电泳( 尿) 、类风湿因子、抗 链球菌溶血素 O 测定、血沉、血生化等未见异常。 心电图、上下腹 CT、心脏及腹部彩超、血液肿瘤免疫 分型、骨髓细胞形态学未见明显异常。左手背及后颈部组织病理示: 黏蛋白沉积，成纤维细胞增殖，伴 不等量淋巴细胞、组织细胞浸润( 图 2) ，阿辛兰染色 ( + ) ( 图3) ; 后颈部组织免疫组织化学: CD68( － ) 。 诊断: 硬化性黏液水肿。治疗: 患者于本院血液科检 查住院治疗，给予注射用硼替佐米 2 mg 皮下注射、 口服醋酸地塞米松片 15 mg，1 次/周，治疗 16 周。 患者全身皮肤硬化明显改善、丘疹变平、瘙痒消失， 无严重不良反应，随访中。
2 讨论
1953 年 Montgomery 和 Underwood ［1］ 首次报道 了黏液水肿性苔藓( lichen myxedematosus，LM) ，并 将其分为全身苔藓样型( 后称为硬化性黏液水肿) 、 散发丘疹型、局限苔藓样斑块型、结节和风团样斑块 型。硬化性黏液水肿( scleromyxedema，SM) 多见于 中年人，无明显种族、性别差异和家族聚集，基本不 自行消退，以硬皮病样改变或全身泛发丘疹、结节为 特征，可见典型狮面容、环形征和由于弹力纤维断裂 或密度降低致躯干皮肤松弛( 沙皮征) ［2］，或伴脱 发、瘙痒。本病可累及胃肠道、神经系统，其中具有 致死性的合并症为皮肤神经症综合征［3］。查阅国 内 1995 年至今关于 LM 文献发现，泛发型 LM 仅见 于成人，多见于 40 ～ 70 岁中老年人，男 18 例，女 13 例，病程 1 个月 ～ 13 年不等，有家族史 1 例，既往有 甲状腺功能减退 1 例、糖尿病 2 例、乙肝 1 例、恶性 肿瘤 1 例，14 例伴有系统损害，死亡 1 例( 死因不 详) ; 皮损以泛发的坚实丘疹、硬化为主，其中 1 例 皮损出现脐凹。本病发病机制尚不明确，可能与导 致黏蛋白代谢异常的循环细胞因子有关，80% 患者 伴异常的副球蛋白，多为 IgG-λ 轻链型［4］，可伴浆细 胞轻度增殖，其发展为多发性骨髓瘤的可能性不足 10% 。研究发现［5］，副球蛋白水平与病情严重程度 及成纤维细胞增殖无明显关联。 LM 的诊断及分型尚无统一标准，2001 年 Ｒongioletti 将其分为泛发型、局限型、不典型型或中 间型［6］，且将无甲状腺疾病作为诊断局限型和泛发 型的必要条件，许多学者对此观点提出质疑。2017 年 Nofal 等［7］提出了全新的诊断、分级和分类标准: ①坚固、蜡状、紧密分布的丘疹，可融成结节或硬化 性斑块; ②广泛皮肤黏蛋白沉积和成纤维细胞增殖 伴或不伴纤维化为 LM 的必要诊断标准; 单克隆蛋 白血症、甲状腺疾病为非必要标准。根据病情严重 程度进行分级: G1 ( 温和) 局限性皮肤损害; G2 ( 中 度) 广泛单纯的皮肤受累; G3( 严重) 局限性或广泛 性皮肤受累伴系统表现，根据有无系统受累对疾病 中国皮肤性病学杂志 2020 年 9 月第 34 卷第 9 期 Chin J Derm Venereol，Sep. 2020，Vol. 34，No. 9 ·1065· http: //pfxbxzz. paperopen. com 预后进行评估。根据此分类标准，本例皮肤广泛受 累、高球蛋白血症，故患者属 LM，G3 级，病情较严 重。根据病史及辅助检查本例患者暂不能诊断为浆 细胞瘤，但仍需长期随访、定期复查。 本病主要需与硬皮病、肾源性纤维性皮肤病、胫 前黏液性水肿、原发性皮肤淀粉样变、类脂质蛋白沉 积症、毛发红糠疹、环状肉芽肿等相鉴别。 本病治疗方法多种，疗效不一，暂无统一标准。 仅皮肤受累者可局部或系统使用糖皮质激素、维 A 酸类、羟氯喹、干扰素-α、光疗等，损容者可选择皮肤 磨削术或二氧化碳激光改善外观。广泛皮肤受累或 伴系统损害者的治疗仍在不断探索中，国内学者曾 尝试使用阿维 A［8］、环磷酰胺、糖皮质激素、沙利度 胺、PUVA、中医药等，无效或疗效欠佳; 国外文献提 示美法仑、地塞米松、沙利度胺［9］、环孢素 A、环磷酰 胺、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥和 2-氯脱氧腺苷、静脉注 射免疫球蛋白等单用或联合均可获益。2017 年欧 洲指南［10］提出，静脉注射免疫球蛋白可作为硬化性 黏液水肿的一线用药，其作用机制不清，该方案仍存 在复发现象，因此需要多次治疗或联合二线药物 ( 糖皮质激素、沙利度胺或安全性能更好的利那度 胺) 维持。对于严重、难治或对上述疗法无效者可 选择自体造血干细胞移植、硼替佐米联合地塞米松， 前者存在复发、无临床获益现象，硼替佐米联合地塞 米松可快速改善硬化性黏液水肿患者皮肤及系统症 状，使异常副球蛋白转阴，未见复发现象［11-13］。 本例患者临床及病理典型，诊断明确，疗效显 著，硼替佐米联合地塞米松治疗 SM 的记载均为个 案报道，具体疗效评估仍需后续随访及大量研究证 明。本病多需长期随访、多学科协作诊疗及长期维 持治疗减少复发［9-13］。
参考文献略。
