关节镜下治疗距骨负重面骨样骨瘤病例报告
病例介绍
患者男，23岁。因右踝关节疼痛逐渐加重并活动受限3年余，于2013年6月入院。检查：右踝关节轻度弥漫性红肿，前方压痛，跖屈、背伸时疼痛加重，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分；关节背伸5°、跖屈20°，美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足功能评分为64分。X线片提示距骨穹窿部骨样骨瘤；CT示距骨穹窿部存在明显囊性硬化灶；MRI示T1像中距骨穹窿部负重面有明显低信号影并周围骨水肿，大小约1cm×1cm×1cm。见图1。诊断为距骨穹窿部骨样骨瘤。
首先于关节镜下探查，见关节腔内广泛出血并滑膜增生，彻底清理增生滑膜；见胫距关节距骨前软骨面部分软骨退变、软化；清理软化软骨，见软骨下骨肿瘤组织，予以彻底清除并电灼。然后改为小切口开放手术，作正中切口，见胫距关节面前内侧距骨穹窿部骨肿瘤病灶，刮匙清理残留肿瘤组织，并取病理组织活检。清除退变的软骨及肿瘤组织后遗留大小约1cm×1cm、深1.5cm骨洞，取同侧带骨膜髂骨修复。术后病理检查结果符合骨样骨瘤。术后12个月，右踝关节疼痛明显缓解，VAS评分为1分；踝关节背伸15°、跖屈30°，AOFAS踝与后足功能评分为91分。
X线片及CT示胫距关节面曲度完整，未见明显撞击；MRI示病灶软骨表面尚光滑，移植的自体骨软骨愈合良好，无脱落。术后12个月行二次踝关节镜检查，见嵌入移植骨块表现为纤维软骨瘢痕修复，纤维软骨表面高于胫距关节面约1mm，活动见稍有撞击征，予以修整成形（图2）。术后18个月右踝关节背伸25°、跖屈40°，未见肿瘤复发。
讨论
骨样骨瘤是一种好发于年轻男性的良性骨肿瘤，典型临床症状为疼痛，多为钝痛，通常伴有夜间静息痛。由于其临床症状特异性不明显，误诊率较高。骨样骨瘤具有影像学特征性，X线片表现为小圆形透亮瘤巢及周围有不同程度骨质硬化，直径<1.5cm。CT是诊断骨样骨瘤最有价值的检查方法，具体表现为以瘤巢为中心的囊性硬化灶。MRI能反映瘤巢发展的不同阶段，显示瘤巢中血管、骨样组织及编织骨成分比例，且表现出瘤巢周围骨水肿的发展程度。
骨样骨瘤常用治疗方式包括水杨酸类药物治疗、CT引导下的射频消融术、经皮微创肿瘤切除等。关节镜同时具备诊断和治疗作用，本例患者于关节镜下取出病灶，避免了消融术导致病灶组织破坏，取出样本行病理检查可进一步明确诊断。目前，关节镜下或开放手术治疗距骨骨样骨瘤已取得较好疗效，且随访多年未见复发征象，但罕见发生于距骨负重面的骨样骨瘤报道。
骨软骨损伤修复方法包括关节镜下清理成形、钻孔微骨折技术、自体骨软骨移植、同种异体骨软骨移植、软骨细胞移植及组织工程软骨移植等，各有其优势。由于骨膜本身富含未分化的间充质前体细胞，具有分化生长潜能和转化关节软骨的能力，带骨膜髂骨修复技术的可行性已得到证实。
本例患者彻底清除病灶后，选择带骨膜自体髂骨移植修复距骨负重面软骨，术后12个月二次踝关节镜检查，见嵌入的移植骨块表现为纤维软骨瘢痕修复，能满足患者日常生活负重需求。同时，镜下见纤维软骨表面稍高于关节面约0.5mm，造成轻微撞击，术中予以修整成形。因此在距骨关节面的骨软骨移植术中，应注意移植骨块高度不能高于软骨表面，以免造成撞击征。
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