蛎壳状银屑病病例分析
1 临床资料
患者男， 56 岁，反复全身红斑鳞屑伴痒 15 年， 加重 1 周。患者 15 年前无明显诱因头部出现多处 散在分布绿豆大鳞屑性红斑，后逐渐融合成斑块，并 向躯干四肢发展，伴有痒感。患者曾多次外院就诊 治疗，予口服中药、外用药膏( 具体不详) ，皮损时轻 时重，反复发作，呈冬重夏轻。2 年前患者因停药复 发，皮损逐渐向臀部、腹部、双肘关节、四肢远端关节 发展，于外院就诊考虑“银屑病”，具体用药不详。1 周前其网购所谓“祖传秘方”药物治疗后，皮损面积 较前明显扩大，附着较厚褐色痂屑，呈“蛎壳状”。 患者出现鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，自觉 皮损较前加重，遂来本院就诊。发病以来患者无四 肢关节疼痛、无恶心呕吐、无腹痛腹胀等，既往患有高血压病 3 年，服用苯磺酸氨氯地平片 5mg/次， 1 次/d，目前血压控制可。其同父异母姐姐患有银屑 病;否认结核、乙肝等传染病病史，否认不洁性交史; 患者已婚，配偶体健，育 1 子，未有类似病史。体检: 一般情况好，神清，浅表淋巴结未触及，咽部充血，心 肺腹未见异常，四肢关节无红肿压痛。皮肤科情况: 双上肢伸侧、双下肢、下腹部及臀部可见多发浸润性 肥厚性红色斑块，表面附着褐色鳞屑及厚痂，重叠堆 积，如蛎壳样，头皮枕部可见鳞屑性斑丘疹，双手多 个指甲变形、增厚，色灰黄，甲周红肿( 图 1) 。实验 室检查:血常规、大便常规、尿常规、红细胞沉降率无 明显异常，肝肾功能、血糖、血脂、电解质未见异常， 乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒血清学检测阴性，肿瘤标记 物示铁蛋白 340. 6ng/mL( 7. 0～323. 0ng/mL) ，余指标正常。B 超示:脂肪肝，肝多发囊肿，胆囊炎，左肾 结石伴积水，左侧输尿管上段结石伴扩张，前列腺增 生伴结石。肺部 CT: 右肺小结节灶，性质待定。皮 损组织病理示:角化过度伴角化不全，可见嗜中性粒 细胞聚集形成 Munro 微脓疡，棘层明显增厚，表皮突 延长，呈棒槌状。真皮乳头上顶，浅层小血管扩张充 血，血管周围单一核炎细胞浸润( 图 2) 。诊断:蛎壳 状银屑病。治疗:给予复方甘草酸苷注射液 120mg/ 次，静滴， 1 次/d，阿维 A 片 20mg/次，口服， 1 次/d， 盐酸西替利嗪片10mg/次，口服， 1 次/d， 10%尿素软 膏、卡泊三醇软膏及卤米松三氯生乳膏序贯外用， 2 次/d。1 周后痂皮逐渐软化，部分脱落， 2 周后痂 皮基本脱落，红褐色斑块较前消退( 图 3) 。予以带 药出院，目前仍在随访中。
图 1 全身多处大小不等红斑块、丘疹，表面附着厚痂如蛎壳状;图 2 组织病理 ( HE×200)
图 3 痂皮基本脱落，红褐色斑块较前消退
2 讨论
银屑病根据其临床特征一般分为寻常性、脓疱 型、关节病型和红皮病型等四型［1］。寻常性银屑病中 慢性斑块型是最为常见的，还包括一些少见的亚型如 环状型、苔藓样变型以及角化过度型。其中角化过度 型银屑病又可进一步分为 ostraceous 型、 rupioid 型和 elephantine 型［2-3］。蛎壳状银屑病包括 ostraceous 型和rupioid 型［2］，其特征是皮损有渗出糜烂，干燥后形 成污褐色鳞屑痂，重叠堆积，如蛎壳样。1948 年波兰 皮肤病学者首先对蛎壳状银屑病做出了更为精准的 描述以及对两种亚型的区分，并称该类型为渗出性银 屑病［2］。他指出ostraceous 型的特点是皮损有牢牢附 着的厚鳞屑，颜色多变，表面像牡蛎壳，而 rupioid 型 的区别在于其皮损是由同心圆形、层状鳞屑形成的圆 锥形斑块［3］。由于皮损有糜烂、渗出，干燥后形成污 褐色鳞屑厚痂，并可涉及手掌、脚底、手指以及指甲。 另一个角化过度型即 elephantine 型的皮损为巨大、 厚 实且长期存在的平坦斑块，通常分布于背部、上肢和 臀部。蛎壳状银屑病属于一种较严重的银屑病类型， 关节炎表现也常见。 本例病情特征如下: ①中年男性; ②既往有银屑 病病史，病情反复，冬重夏轻，外用“祖传秘方”药物后 病情加重，近期有感冒;③临床表现为浸润性斑块， 表 面附着褐色鳞屑厚痂，重叠堆积，状如蛎壳; ④实验室 检查未见异常，组织病理为典型银屑病表现; ⑤有银 屑病家族史。根据上述病史、临床表现及组织病理学 检查可确诊蛎壳状银屑病。 本病应注意与下列疾病进行鉴别: ①二期梅毒疹:皮疹表现类似，但患者有不洁性交史，皮疹无痒 痛，梅毒血清学检测 ＲPＲ、 TPPA 阳性，抗梅毒治疗 有效。②蕈样肉芽肿: 是一种低度恶性的皮肤 T 细 胞淋巴瘤，可表现为鳞屑性暗红色斑块，表面有污褐 色痂屑［4］。组织病理示表皮及真皮可见弥漫性脑回 状异型淋巴细胞浸润，受累组织呈 T 淋巴细胞表型。 ③Ｒeiter's 病:又称尿道-眼-滑膜综合征，常继发于尿 道感染和腹泻之后，临床上可见酷似蛎壳状银屑病 样皮损，患者往往有非化脓性关节炎、尿道炎、结膜 炎和环状龟头炎［5］。 蛎壳状银屑病属于寻常性银屑病中的少见类 型，其出现可能与不规范治疗、感染等有关。该患者 发病前有自行网购药物治疗，不规范治疗可能为此 次加重的诱因，另外患者发病前 1 周有上呼吸道感 染病史，可能为其另一诱因。本例患者经阿维 A、复 方甘草酸苷、抗过敏以及外用药物治疗后症状好转， 需要注意外用药物的实际使用情况和改善依从性的 方法。相关文献报道角化过度型银屑病对局部治疗 存在一定的抵抗性，可能是由于病变处覆盖着较厚 的痂壳所致［6］。而ostraceous 型银屑病在免疫抑制和生物免疫药物治疗下可消退［6］，如果这类患者对 外用药物治疗效果不佳还可考虑加用免疫抑制剂或 生物制剂。本例患者随访 1 个月余未见复发，目前 仍在随访中。
参考文献略。
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