原发性甲状腺淋巴瘤高频超声表现病例分析
患者女，80岁。主因“甲状腺明显肿大1个月余”入院。查体：甲状腺肿大I度，质硬，无压痛。入院辅助检查：甲状腺功能检查：三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.08nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.25nmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.210nmol/L。骨髓穿刺提示骨及骨髓组织，红黄髓比例约为1:3，红髓中三系造血细胞可见，未见肿瘤。
甲状腺超声检查：甲状腺体积增大，甲状腺实质回声明显减低，内可见多发条索样强回声，CDFI：血供丰富，气管受压。左颈IV区、右颈II~V区可见多发低回声淋巴结，内部略呈网格样改变。超声提示：甲状腺体积增大伴实质回声改变，符合淋巴瘤，同意穿刺；双颈部多发肿大淋巴结，符合淋巴瘤。超声造影显示甲状腺达峰时呈整体均匀增强。弹性超声表现为蓝绿相间的条纹状。右侧甲状腺占位穿刺结果显示：形态符合非霍奇金淋巴瘤，提示为浆细胞来源，浆母细胞性淋巴瘤可能性大（图1）。
图1 甲状腺的声像图与病理图。b：甲状腺实质内可见多发条索样强回声（箭头所示）；e：超声引导穿刺活检；f：穿刺病理（HE×100）；g：造影达峰时呈整体均匀增强；h：弹性表现为蓝绿相间条纹状
讨论
原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤比较罕见，占所有甲状腺恶性肿瘤的1%~5%，为<2%的结外淋巴瘤，目前在诊断和治疗中仍存在问题，文献报道此类病变在超声中并无特征表现。OTA等根据原发性甲状腺淋巴瘤的超声表现分为三种类型：（1）结节型：多发生于单叶，超声表现为均匀低回声，边界清，嚢性结节；（2）弥漫型：多发生于双叶，超声表现为内部极低回声，边界欠清；（3）混合型：介于两者之间，超声表现为腺体增大，回声明显不均匀，可呈结节样或片状减低。
本病例中，甲状腺体积增大，实质回声明显减低，可见多发索条样强回声，符合混合型表现。本例超声显示甲状腺实质回声明显减低，可见多发条索样强回声，颈部淋巴结也显示网格样改变。超声造影与甲状腺其他恶性结节的“慢进快出”且增强程度较弱的特点不同，病灶呈整体均匀高增强表现，因此根据特征性图像及超声造影检查，超声可以直接提示淋巴瘤的诊断，对进一步选择手术还是化疗提供重要线索。本病例中描述的超声弹性表现，因相关报道较少，故检查结果需经其他病例证实，以确定是否为一种典型表现，从而对其鉴别诊断提供依据。
在鉴别诊断中，甲状腺淋巴瘤需与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺未分化癌相鉴别。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病理表现为甲状腺组织中淋巴细胞的弥漫型浸润，也可存在不等的浆细胞，但不具有淋巴瘤的异型性，异型性指由于分化程度的不同，相较于正常组织，肿瘤组织会有不同程度的差异。甲状腺未分化癌好发于老年女性，临床上常出现迅速增大的肿瘤，而常常压迫气管及食管，超声表现为不规则的低回声实性结节，边缘不规则，内部常见微小钙化，由于肿瘤细胞大且分化程度低，超声图像上不易形成强烈的反射界面，故内部很少出现网格状回声，病理上不具有原发性甲状腺淋巴瘤的肿瘤组织侵犯甲状腺滤泡上皮而形成的特征性“淋巴上皮病变”。
甲状腺淋巴瘤绝大多数为NHL，最常见的病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），约占50%以上，其次为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT），约占10%~23%，本病例病理提示浆母细胞性淋巴瘤可能性大，DELECLUSE等认为浆母细胞性淋巴瘤是弥漫性大B细胞淋巴瘤的一个独特亚型，而DLBCL较之MALT表现更为活跃。
对甲状腺淋巴瘤，超声检查的优势在于操作简便、重复性好，可反映其内部回声变化及病灶类型，准确评估周围淋巴结及血流情况，超声造影及弹性检查可对其鉴别诊断提供证据，也可通过超声引导进行穿刺活检，明确诊断，为后续治疗及随访提供重要的临床依据。
