双膦酸盐相关的双侧股骨非典型骨折诊疗分析
临床资料
患者女，61岁，因“双侧大腿疼痛6个月，左侧外伤后疼痛加重伴活动受限ld”于2015年12月4日入院。6个月前，无明显诱因出现双侧大腿疼痛，不伴局部皮肤红肿热痛，未做特殊处理。1周前，疼痛稍有加重，X线片和CT可见双侧股骨外侧、中上段皮质增厚(图1)。MRI提示双侧股骨中上段髓腔内T1相低信号，T2相高信号，考虑股骨非典型骨折(不完全骨折)，口服钙尔奇D(每日2次，1次1片)。1d前，行走时突然摔倒，左侧大腿疼痛剧烈，伴活动受限，急诊X线提示左侧股骨干骨折，断端明显移位。
既往：乳腺癌9年，术后7个月发现肋骨转移，予以局部放疗；术后8个月开始静脉输注帕米磷酸二钠(博宁)60mg／月，持续5年；改用静脉输注唑来磷酸钠(天晴依泰)4mg／月，持续3年；至骨折时，已经停用静脉双膦酸盐14个月。
人院后，在全麻下行左侧股骨干骨折微创复位髓内钉内固定术，手术顺利(图2)。患者要求右侧骨折行保守治疗，拒绝手术。继续补充钙尔奇D，限制双侧下肢部分负重活动。定期复查X线片，术后11个月右侧股骨干没有发生骨折移位，左侧股骨干骨折周径3／4骨皮质连续性恢复，外侧皮质仍可见骨折间隙(图3)。
讨论
双膦酸盐通过抑制骨吸收过程增加骨密度，与此同时，它也影响骨的重建，使骨的微损伤不能得到及时修复，微损伤不断积累即可能导致疲劳骨折。股骨转子下方属于应力集中部位，因此双膦酸盐相关的非典型骨折多发生于此。研究表明，亚裔女性长期使用双膦酸盐后，发生非典型骨折的风险更高。这种骨折和骨质疏松性骨折在骨折原因、发生机制以及影像学表现上明显不同，而且骨折愈合时间长，内固定手术后的失败率高。随着双膦酸盐的广泛使用，这种类型的骨折逐渐引起大家的重视。
短时间服用双膦酸盐不会增加股骨骨折的风险，大部分非典型骨折发生在连续使用双膦酸盐5年以上的患者，因此应该对这类人群进行X线的筛查，必要时进行MRI检查。如果发现存在不完全骨折，同时伴有局部疼痛，建议预防性内固定手术，避免发展成为完全骨折。另外，在发现骨折之前，部分患者已经存在大腿或者腹股沟区疼痛等前驱症状；当一侧股骨发生非典型骨折的时候，对侧股骨可能存在不完全骨折。注意到这些临床特点，及时发现不完全骨折并进行治疗，就有可能避免完全骨折的发生。部分不完全骨折，在保守治疗的过程中，最终会发展成为完全骨折。
美国骨矿研究工作组提出，双膦酸盐相关的股骨非典型骨折，有5个主要特征和4个次要特征。主要特征包括：①骨折由轻微或无创伤史造成，如从低于站立高度摔倒；②骨折线由外侧皮质横行延伸至内侧，虽然有时可向内侧斜行延伸；③完全性骨折可累及双侧皮质，可能与股骨内侧突有关，而不完全性骨折只累及外侧皮质；④非粉碎性骨折或轻微粉碎性骨折；⑤骨折部位外侧皮质的局部骨膜或骨内膜增厚。次要特征包括：①股骨干皮质厚度普遍增厚；②单侧或双侧出现前驱性疼痛，如腹股沟区或大腿发生钝痛或酸痛；③双侧不完全性或完全性股骨干骨；④骨折延迟愈合。满足其中4条主要特征，就可以诊断非典型股骨骨折。次要特征并非确定诊断所必需，但是它有利于帮助诊断。
由于骨重建被抑制，股骨非典型骨折愈合时间较普通股骨干骨折明显延长，内固定需要更长时间在体内承担应力负荷，其失败率相应增高，其中髓外固定的失败率高达30％；因此，一般不推荐在股骨非典型骨折使用髓外固定。在选用髓内钉固定后，其失败率仍然可以高达11％左右，所以术后不建议患者早期负重活动，并且需要定期观察骨折愈合的动态过程，必要时进行干预。
对于双膦酸盐相关的股骨非典型骨折，无论手术与否，都应该停止继续使用双膦酸盐，以减少对骨吸收的进度抑制；同时，补充维生素D和钙剂；如果没有禁忌，可以考虑使用特利帕肽促进新骨形成，促进骨折愈合。
