儿童反复发热、进行性脂肪营养不良伴环形斑块病例分析-1
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关键词：自身炎症；CANDLE；遗传性皮肤病；interferonopathy；脂肪营养不良；嗜中性皮肤病；蛋白酶体。
病例总结
病史
一名6岁的西班牙裔女孩因反复发热、皮疹、关节疼痛、脂肪营养不良和口腔溃疡到国立卫生院（NIH）就诊。患者系足月产且家族史无殊。出生第8天，患者鼻部出现红斑并且被诊断为蜂窝组织炎。在接下来的几个月中，皮疹泛发至身体其他部位；并开始出现反复发热、生长发育受限。初次皮肤活检结果为急性髓细胞性白血病累及皮肤，但患者对阿糖胞苷、柔红霉素和依托泊苷治疗无反应。后因皮疹加重并出现癫痫停止化疗。随后进行了22天的放疗。骨髓活检结果没有特异性。
患者15个月大时，出现慢性腹泻和腹痛，实验室检查显示急性期反应物升高（红细胞沉降率为70mm/h，C反应蛋白为68 mg/L），他克莫司、秋水仙碱和阿那白滞素治疗无效。托珠单抗治疗后急性期反应物恢复正常，但皮疹和多关节痛均加重。每次输入托珠单抗后，她均有约5天时间无法行走。此时，患者NLRP3突变检测为阴性。
2岁时，患者出现了长时间的稽留热（长达15天）、皮疹、严重的关节痛、脐周痛和口腔溃疡。同时伴有表达性语言延迟、身高体重低于同年龄段的第25百分位数。约1mg/kg/d剂量的泼尼松治疗后，患者部分症状缓解。6岁时，患者因发热和眶周水肿再次入院，此次住院时间漫长，诊断考虑为眶周蜂窝组织炎。这名患者进入了NIH自身炎症疾病自然病程计划中（ClinicalTrials.gov登记号：NCT02974595）。患者父母签署了知情同意书。
体格检查
因颧骨突出、眼睛凹陷和腹部轻微隆起，患者看起来小于其实际年龄。上背部、胸口和上肢可见环形的质软斑块及弓形的质硬斑块，同时有散在的色素沉着性小圆形斑片（图1，A和B）。上下眼睑有不对称的紫罗兰色水肿，无结膜红斑（图1，C）。双手偏小，指尖变细，皮下组织缺失，关节水肿（图1，D）。唇部黏膜可见2个卵圆形溃疡。面部、上肢、手指和脚趾可见脂肪萎缩。
组织病理学
取患者右侧背部中央皮损再次行皮肤活检，病理可见真皮间质和血管周围以不典型单核细胞为主的浸润，并可见白细胞碎裂及核尘（图2，A和B）。多数细胞髓过氧化物酶和CD163阳性，表明其为髓系来源（图2，C）。血管周围可见CD123阳性的浆细胞样树突状细胞分布（图2，D）。
重要诊断结果
头颅计算机断层成像显示双侧基底神经节钙质沉积。双侧前臂磁共振成像显示肌炎、筋膜炎和腱鞘炎。心脏磁共振成像无特异性。突变分析显示蛋白酶体β亚基8型（PSMB8）纯合突变。
诊断
慢性不典型嗜中性皮病伴脂肪营养不良和体温升高（Chronicatypical neutrophilic dermatosis with lipodystrophy and elevated temperature, CANDLE）综合征
