利用压膜式活动矫治器压入下颌第一、第二磨牙病例分析
龋病、牙周病、外伤、颌骨疾病及发育性疾病等多种因素均可造成患者的患牙无法保留或缺失，牙列中一颗牙的失去即意味着该处本来具有的三维平衡破坏，从而造成邻牙倾斜、牙周破坏、咬合关系紊乱等，此外，对牙的伸长也是临床上常见的一种表现。适当龈高度是对缺失牙进行修复治疗的必备条件，而患牙缺失时间越长，牙合龈间距离的减小可能越多，影响种植后牙冠的固位，甚至导致无法直接利用该空间进行缺失牙的修复。当对牙伸长较少时，可以通过少量调磨以降低对牙高度，得到足够修复空间；而对牙伸长过多时，若磨除过多釉质则会使牙本质甚至牙髓暴露，违背了保护口腔组织健康这一原则。
近年来，在种植治疗过程中联合正畸方式压低对过度伸长牙，可有效获得更大的修复空间，有利于获得更加稳定的种植治疗结果。正畸医师可采用传统固定矫治技术，必要时配合微种植体支抗进行个别伸长牙的压入。但对于多颗后牙，尤其是多颗下颌磨牙的压低，常规正畸治疗难度较大，国内外少有报道。Alessandri Bonetti等曾设计制作过可摘板式矫治器进行单颗磨牙压低，Armbruster等、Slighly等曾报告使用压膜片活动式矫治器进行个别磨牙或磨牙与前磨牙压低，但单颌单侧多颗磨牙的同时压低尚未见报道。四川大学华西口腔医院正畸科采用压膜式活动矫治器配合正畸橡皮圈持续施轻力压低下颌第一、第二磨牙1例，现报道如下。
1. 病例报告
患者男性，45岁，2015年10月由四川大学华西口腔医院种植科转诊，主诉“左上后牙缺失，种植前要求压低左下后牙”。口内检查见上下牙列无拥挤，25与35牙为中性关系，26、27牙缺失，36、37牙伸长（图1A）。
图1 治疗前检查。A：口内观；B：曲面断层片；C：锥体束CT。
治疗目标：压低36、37牙，获得足够的26、27牙修复空间。
治疗过程：1）正畸治疗前完善影像学检查（图1B、C）及牙周基础治疗；2）在34、35、44牙颊面粘接固位树脂附件；3）取下颌藻酸盐印模，灌注石膏模型，修整模型，填充36、37牙冠部外形线龈方的倒凹；4）制作压膜式活动矫治器（图2），将1.0 mm厚度压膜片（Biolon 1.0，直径120 mm，Dreve-Dentamid GmbH公司，德国）于负压压膜机（Forestadent公司，德国）上成型，加热温度160 ℃，冷却时间45 s。在需要进行压低的36、37牙颊舌侧分别留出用于挂橡皮圈的牵引钩，其余部位均平龈缘进行修剪；5）用慢速直机在36、37牙面分别磨出一道颊舌向的槽沟，使其宽度能充分容纳正畸橡皮圈，并使利用橡皮圈加力时，力量尽量通过36、37牙的阻抗中心；6）使用99 g、直径4.76 mm正畸橡皮圈（Ormco公司，美国），颊舌向呈“X”形挂在压膜式活动矫治器36、37牙龈缘处的牵引钩上以防止橡皮圈侧向滑出（图2、图3），检查压入力为60~80 g，为患者试戴检查咬合是否均匀；7）在确保压入力大小、方向适当且固位力合适后，指导患者取戴方法，嘱患者每24 h更换正畸橡皮圈以得到足够的压入力，每4周复诊1次；8）复诊时询问患者戴用情况，检查患者牙周状况及磨牙压低距离。若磨牙已压低，橡皮圈无法施加足够压入力时，重新取模型制作下一步的矫治器。
图2 压膜式活动矫治器
图3 治疗中口内照
矫治第2月时，36牙被压低约2 mm，26牙冠修复间隙足够，因此36牙停止使用正畸橡皮圈加力，在36牙颊面粘接固位树脂附件，重新制备矫治器，继续压低37牙。矫治第5月时，37牙被压低约4 mm，27牙冠修复间隙足够，36牙位置稳定，改为戴普通压膜式透明保持器以维持间隙。患者于正畸治疗中完成26、27种植体的植入（图4），以缩短整体治疗周期，并在对牙压低后及时进行牙冠修复防止复发。保持一段时期后，患者于种植科戴26、27单冠，完成修复（图5）。36、37牙在治疗后牙周状况好，未探及加深龈沟袋，也无明显牙龈萎缩及牙根吸收。种植牙修复结束后，建议患者继续佩戴下颌保持器2年，以防止36、37牙伸长复发。
图4 曲面断层片示植入的种植体
图5 治疗后口内观
2. 讨论
近年来随着微种植体支抗在正畸临床上的应用增多，在进行牙的压入时，常常采用传统固定矫治器配合局部植入微种植支抗的方案，这不失为一种有效的方式。对于上颌而言，可于伸长牙的颊、腭双侧同时植入微种植体。但由于下颌骨微种植体植入点通常位于颊侧，施力方向也会偏于牙冠颊侧，故有可能导致被压入牙的颊向倾斜，颊尖压低，而舌尖没有压低。另外，通常下颌微种植体支抗的植入较上颌更复杂、操作难度更大，对临床医生及设备的要求更高，而就本例患者而言，所需压低的是2颗下颌的磨牙，若采用微种植体加固定矫治技术，可能需植入2个或更多微种植体，造成较大的创伤和更多的费用，患者难于接受。还需要指出的是，微种植体有松脱风险，这也将影响最终治疗效果。
本例患者采用压膜式矫治器配合正畸橡皮圈这一治疗方法，通过矫治器使得下颌牙列47—35连为整体作为支抗，在前磨牙上粘接附件作为固位装置以防加力时矫治器翘起，施力方向尽可能通过牙阻抗中心，再加上患者良好的配合，最终有效地完成了36、37牙的压低，获得足够的26、27牙冠修复空间，戴牙冠后失牙位置建立了良好的咬合关系。与常规固定矫治器配合微种植支抗的方法相比，该压膜式活动矫治器具有突出的优势：疗程短、效率高，压入时不造成牙的倾斜，临床操作简便，不需要有创操作，能得到稳定的治疗效果；同时矫治器隐形美观，易于保持口腔卫生。因此，该方法值得推广。
