下颌第二磨牙双生牙病例分析
常见的双牙畸形主要有双生牙、融合牙、结合牙等，它们的发生率都较低，但在临床工作中一旦出现常难以鉴别诊断。
1.病例报告
患者，男，49岁，2016-07月因左下后牙松动、自发痛来我院就诊。检查：37牙冠远中邻面洞，缺损达髓腔，探诊轻度疼痛，叩诊疼痛明显，冷诊敏感，松动Ⅱ°，颊侧可探及深牙周袋，附着丧失5～7mm。37牙冠颊侧可见部分畸形牙体组织，与37冠间有窄而深的沟相分隔，探针不能进入。
X线根尖片示（图1）：37牙冠远中大面积低密度影像，与髓腔影像相连；牙槽骨位于根中上1/3交界，牙周膜稍增宽，根尖区未见明显异常；37牙体冠2/3高密度牙体重叠影像，其中可见似根管系统影像。建议患者37根管治疗，并牙周治疗，但患者无法接受治疗时间和费用，要求拔除患牙（图2～3）。
2.讨论
双生牙是由一个内向的凹陷将一个牙胚不完全分开而形成，通常为完全或不完全分开的牙冠，有一个共同的牙根和根管；融合牙与结合牙都是两个独立的牙结合在一起，一般认为是压力所致，牙本质相通连为融合牙，仅牙骨质结合则为结合牙，而它们的根管系统都是独立的。其中双生牙与融合牙，牙本质都是连通的，较难分辨，尤其是正常牙与多生牙融合时，其形态与双生牙更为近似。
本例患牙拔除后离体观察，近中分界沟从冠部达根长的1/3，并有凹陷继续延伸达根长的1/3（图2），远中分界沟达牙颈部，凹陷延伸达根长的1/2（图3）。相对独立的两部分牙体组织边界较清晰，首先排除结合牙，从形态来看难以判断双生牙与融合牙。拍摄CBCT，根颈1/3平面可见两个独立的根管截面，其中37为C型根管（图4）；根中1/2平面可见两根管开始相通，形成一扁圆形根管截面（图5）；至根尖孔，根管截面形态渐变圆，根尖孔位于根尖侧方（图6）；冠状面观察清晰可见两部分根管系统相通（图7）。
至此，确定患牙为一颗双生牙。有学者对于国内报道的11例双生牙病例的回顾中，多数双生牙在术前诊断为多生牙，拔除过程中或拔除后才发现为双生牙。本例患牙，治疗前初步诊断为多生牙与37融合，拔除后离体牙观察仍不能确定，拍摄CBCT，进一步了解其根管系统后，才能确定为双生牙。而对于需要根管治疗的双生牙或融合牙，在治疗前明确其类型，对于治疗过程及预后都有重要的意义。
回顾以往关于双生牙和融合牙的相关病例报告中，有相当一部分并未根据两者的根管系统差异来区分，仅从两部分牙体组织结合程度来判断，离体牙可以解刨分析，而牙列内的牙不能解剖而依赖于形态观察和平面根尖片，其正确性有待商榷。现在随着CBCT在口腔领域的广泛应用，能够更加准确判断根管系统的形态及双牙畸形的类型。在对畸形牙治疗前，应常规运用三维影像检查，充分了解其根管系统，作出正确诊断，保证治疗的成功。
