强直性脊柱炎患者行声带手术麻醉管理
1.病例资料
患者男性，57岁，因“声音嘶哑、声带肿物（左）”于2017年10月17日入院，拟定于全身麻醉支撑喉镜下行声带肿物（左）切除术。既往患有强直性脊柱炎20年，脊柱关节融合、僵硬、生理弯曲消失，头及颈椎不能活动，双上肢和双下肢关节活动尚可，其余实验室检查、检验结果正常。
术前评估气道情况：1）Mallampati（马氏）分级为Ⅲ级；下颌前伸能力受限；颞颌关节轻度受累，活动度稍差。2）间接喉镜检查：会厌无红肿，抬举欠佳。3）头、颈椎活动受限，前屈0°、后仰0°、左右活动度为0°。此患者为困难气道，拟用可视硬支镜进行健忘镇痛慢诱导气管插管术。
患者入室后麻醉诱导给予咪达唑仑1mg，芬太尼0.05mg，进行充分的口咽部表面麻醉，2%的丁卡因注射液2.5ml进行环甲膜穿刺，行气管内表面麻醉，面罩吸氧。3min后用可视硬支镜进行气管插管，会厌抬举差，绕过会厌看到声门后插管，此时病人意识淡漠、安静、无呛咳、有自主呼吸，顺利插管后给予异丙酚60mg、米库氯铵10mg，患者意识消失，麻醉机机控呼吸。
手术中用七氟醚1%、异丙酚2mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15μg/（kg·min）维持麻醉深度。术中患者生命体征平稳，手术历时20min。术后患者带气管插管回麻醉恢复室，10min后苏醒，符合拔管指征后拔管。询问患者，其对插管过程没有记忆，恢复良好，安返病房。
2.讨论
强直性脊柱炎是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，主要累及脊柱和骶髂关节，引起脊柱的强直和纤维化，使得头、颈椎活动受限，最终会引起各关节的骨化和强直。此类患者多属于困难气道，麻醉前全面评估非常重要。麻醉物品的充分准备，选择最佳的麻醉方式，可以最大程度降低麻醉风险和并发症发生率。支撑喉镜下声带手术虽然时间短，但对咽喉部和气管刺激较大。其要求声门暴露清楚，声带静止，手术过程中既要保持良好的肌松，又要维持适当的麻醉深度，抑制手术中置入支撑喉镜所引起的心血管反应。
强直性脊柱炎患者因其头、颈部活动受限和颞颌关节活动度受累，增加了手术医生的操作难度，对麻醉医生提出了更高的要求。鉴于患者的特殊性（患有强直性脊柱炎）和支撑喉镜下声带手术的特点，健忘镇痛慢诱导气管插管麻醉成为此类手术的最佳选择。
其具有以下优点：1）对口咽喉及气管内充分表面麻醉，可以将麻醉诱导插管期和支撑喉镜手术期的机械刺激降到最小程度，能显著降低插管和支撑喉镜所诱发的心血管反应，有助于减少心脑血管的并发症。2）健忘镇痛慢诱导气管插管是在病人意识淡漠、镇静镇痛、保留自主呼吸情况下进行的，既提高了舒适度，又增加了安全性。3）患者对插管过程没有记忆，减小了患者心理应激和恐惧焦虑感。4）患者能主动配合麻醉医生，如张口、不做吞咽动作等，与患者做普通喉镜检查相似，而且保留了自主呼吸，为麻醉医生顺利插管麻醉争取了时间，避免麻醉插管过程中缺氧的风险。5）患者术后苏醒平稳、耐管良好，无躁动和呛咳，减轻了患者麻醉插管和支撑喉镜手术刺激所带来的不适感，避免了患者拔管过程所引起的心率、血压急剧变化和呛咳所引起的咽喉部水肿，保持了生命体征平稳，有利于患者术后恢复。
麻醉插管工具的合理选用也十分重要，此手术我们选用了可视硬支镜，有以下优点：1）其是困难气道插管的有效实用工具之一。2）减少或避免碰触、摩擦声带上的病变，减少其损伤。3）具有一次性插管成功率高、循环干扰小及插管相关并发症少等优点。综上所述，强直性脊柱炎患者行支撑喉镜下声带手术的麻醉中，用可视硬支镜进行健忘镇痛慢诱导气管插管充分发挥了其优点，提高了患者舒适度，减小了患者应激反应，保证了患者麻醉插管、手术期和术后拔管恢复期的生命体征平稳。
