下颌骨腓骨移植联合牙种植术后覆盖义齿修复病例分析-3
1.4.3 修复体技工室制作
因纯钛切削材料无法满足杆的高度，所以在此使用纯钛铸造杆，红色部分为可铸基底，铸造后与纯钛杆融为一体，纯钛杆与复合基台之间为螺丝固位（图12）。根据蜡型铸造纯钛杆和Locator附着体，随后上架转移颌位关系，义齿内Locator阴性部件和铸造杆上的Locator阳性部件连接，排牙时设计为舌侧集中（图13）。
图12 纯钛铸造杆+Locator附着体示意图
图13 技工室制作过程。A：铸造杆蜡型；B：上架；C：咬合设计为舌侧集中。
1.4.4 最终修复体戴入
最终修复体如图14示。卸下患者口内的35~37临时个性化复合基台保护帽和34复合基台保护帽，注射生理盐水冲洗种植体及周围软组织，口内试戴纯钛铸造杆（图15A），拍摄CBCT示铸造杆与种植体复合基台对接良好（图15B）。将34~37胶托活动义齿就位于铸造杆上部Locator附着体，嘱患者做正中咬合及侧方咬合，调磨咬合高点，抛光，完成最终修复体的戴入（图15C、D）。嘱修复后修复体及牙周维护。
图14 最终修复体。A、B、C：纯钛铸造杆+Locator附着体；D：Locator阴性部件；E、F：34~37胶托活动义齿。
图15 修复体戴入。A：铸造杆戴入后口内照； B：铸造杆戴入后CBCT；C：覆盖义齿戴入后口内照。
2.讨论
Chana等认为，对于下颌骨成釉细胞瘤术后的缺损整复，采用骨结合式种植体与血管化腓骨肌皮瓣的即刻修复是一种理想的选择，而Navarro Cuéllar等认为行游离腓骨瓣修复6~9个月后，再植入种植体，其稳定性及患者的其他生理功能恢复良好。由此可以看出对于下颌骨节段性缺损的患者，腓骨移植联合牙种植术不仅可以重建下颌骨的连续性，而且还恢复了患者咀嚼、语言的正常生理功能。
游离血管化腓骨具有长度宽度充足、血供丰富的解剖特点，现已成为修复下颌骨缺损最理想的材料之一，但是其高度相对不足，这为腓骨瓣下颌骨重建后的义齿修复带来了困难。除了单层腓骨移植外，目前进行下颌骨重建的方法还有双层腓骨移植、单层腓骨移植后采用牵张成骨增高骨量、单层腓骨的高位移植等。双层腓骨移植可以恢复良好的颌间距离，提供种植牙所需的骨高度。
毛广文等对8例双层腓骨移植联合牙种植重建下颌骨缺损的患者进行了3年的随访，腓骨愈合、种植体骨结合及咬合功能恢复均效果良好。但双层腓骨移植也存在取骨过长且血管蒂折叠易栓塞的缺点；另外，有时上层腓骨远端翘起或抬高过多致使咬合空间不足，影响口腔修复效果。单层腓骨移植后牵张成骨是在腓骨移植时同期植入牵引器，利用膜内成骨方式形成新骨来增高骨量的一种方法。
Chang等对10例采用单层腓骨移植后牵张成骨与13例双层腓骨移植联合牙种植重建下颌骨缺损的患者进行了疗效对比发现，单层腓骨移植后牵张成骨的优点为创伤小，效果明确，但其缺点也颇多。1）治疗周期长，往往需要牵引3~4个月；2）患者经历更多的手术阶段；3）不容易实现准确的咬合；4）较多的并发症；5）需要患者学习如何使用或护理垂直牵引成骨设备。单层腓骨的高位移植是指腓骨上移至下颌骨下缘以上再固定，但是上移超过1 cm会影响面部外形。
