一例新生血管性青光眼误诊病例分析
患者 女，27岁。因右眼胀痛伴虹视、头痛，时有恶心8天，加重1天于2012年2月3日11时30分入院。患者自述于8天前情绪波动后右眼胀痛，伴虹视及同侧头痛，偶有恶心，右眼视力下降，未经任何治疗，自行缓解。1天前右眼再次发作，眼痛头痛明显伴恶心呕吐及视力障碍，在当地乡医处静点20%甘露醇250ml，效果不佳，今日来我科就诊。门诊以“右眼急性闭角型青光眼”收入院。患者7年前曾患眼底出血，7个月前有左眼顿挫伤史，无糖尿病及青光眼家族史。
入院查体：T：36.5℃，P：80次/min，R：18次/min，BP：120/80 mmHg。全身检查未见明显异常。右眼视力：指数，眼前30 cm，左眼视力：0.01。右眼压：60.5 mmHg(休兹式眼压计)，左眼压：19.2 mmHg(非接触性眼压计)。右眼睑略肿胀，球结膜明显充血，角膜雾状水肿，瞳孔强直性大，约为8 mm，瞳孔对光反应无。眼内结构窥不清，眼底不能见。左眼前节未见明显异常。眼底：视乳头呈竖椭圆形，色泽淡，境界清，无明显水肿及充血，C/D0.3，视网膜血管正常。中心凹反射消失，黄斑周围陈旧性灰白色污秽病灶，色素沉着明显。前房角：右眼窄III级，左眼窄I级。辅助检查：实验室检查、X线胸腹部透视及心电图均未见异常。视野检查：右侧视野几乎丧失，左眼视阈敏感度下降。
入院诊断：急性闭角型青光眼(右眼急性发作期，左眼临床前期)。入院后，20%甘露醇250 mlBid静点，毛果芸香碱滴眼液日4次点眼，醋甲唑胺片25 mg日2次口服，眼压控制不佳，遂于入院后第3天在局麻下行右眼小梁切除术，左眼虹膜周切术。手术顺利。
术后第一天查房：双眼睑无水肿，睑裂无脓性分泌物，球结膜术后反应性充血，双眼滤过泡弥散隆起，双眼角膜透明，前房已形成，略浅，房水清。右眼瞳孔直径约6 mm，对光反应无，虹膜表面可见新生血管，眼压20mmHg；左眼瞳孔大约2 mm，对光反应正常。双眼妥布霉素地塞米松滴眼液日4次点眼，复方托比卡按活动瞳孔，术后每天常规换药，术后第5天，患者出院。出院时右眼视力：指数与眼前30 cm：左眼视力：0.01，右眼压：20 mmHg，左眼压15 mmHg，嘱患者术后定期复查。
术后第9日，患者再次因右眼剧痛伴头痛来我院。查体：右眼视力：眼前指数，球结膜充血，角膜略水肿，滤过泡不显，瞳孔6 mm，对光反应无，虹膜表面大量弥散新生血管，前房极浅，晶状体未见异常。眼底：视乳头青白色，C/D约0.7，血管偏鼻侧，膝行状，网膜大面积陈旧性出血，颞侧网膜大量新生血管及大面积缺血区，黄斑中心凹反射无。眼压：右32 mmHg，左：15 mmHg，右眼AB超回报：右眼玻璃体混浊，考虑系玻璃体腔陈旧性出血。诊断：右眼新生血管性青光眼。给予阿托品散瞳，地塞米松注射液加静点，20%甘露醇250 mlBid静点，患者右眼压及症状均不能有效控制，遂转诊至上级医院行右眼全视网膜冷凝术。
讨论
新生血管性青光眼是一组以虹膜和房角新生血管为特征的难治性青光眼，又称出血性青光眼。其临床过程分为三期：第一期为青光眼前期，此期眼压尚正常。第二期为开角性青光眼期，此期虹膜瞳孔缘新生血管迅速生长扩大，眼压轻中度升高。第三期为闭角型青光眼期。此期虹膜表面新生血管广泛收缩，房角闭塞，瞳孔散大、固定，色素膜外翻，虹膜萎缩，表面平展，眼压严重升高。
本例患者出现的误诊，恰逢新生血管性青光眼临床过程的第三期，此时患者瞳孔极大，角膜高度水肿，影响了对虹膜表面新生血管的仔细辨别及判断；另外该患者27岁，又无糖尿病病史，忽略了患者术前眼底出血病史；首次入院后因眼压不能控制，为防长期高眼压对视神经的持续损害，只能在高眼压状态下行滤过性手术，因当时角膜水肿明显，影响了对虹膜新生血管的观察，故而导致了手术的失败。
