两例先天性耳前瘘管伴感染切除术后复发病例分析
先天性耳前瘘管为先天性外耳畸形，属于常见的耳鼻喉科疾病，原因为胚胎时期耳廓形成时第一鳃列封闭不全或者第一、第二鳃弓融合不良为导致的，为常染色体显性遗传。瘘口位于耳廓、耳垂等位置，多数位于耳轮前脚，瘘管有深有浅，常深入到耳廓软骨内。通常无症状，在继发感染时局部发生红肿疼痛，甚至脓肿，破溃后形成瘢痕或者脓瘘。
先天性耳前瘘管临床上分为三种类型，单纯型、分泌型和感染型，单纯型并无症状；分泌型瘘管内科排出皮脂样物，有微臭，存在瘙痒不适，局部微感染；感染型局部红肿、疼痛、甚至脓肿。
先天性耳前瘘管伴感染的传统治疗方法采用局部换药、口服或者抗生素全身应用，在炎症几乎完全消退，皮肤基本恢复正常肤色时进行瘘管切除术，这种治疗方法下要对伤口进行反复多次换药，这就延长了创面愈合的时间。而许多患者在炎症消退后，由于恐惧手术因此不进行瘘管根治术，使得感染反复发作，经久不愈。反复感染发作、肉芽的增生使局部组织结构遭到破坏，使手术难度增加，切除范围更大。反复感染主要是因为瘘管分泌物引流不畅导致的，将瘘管彻底切除，消除病变才能够根治。相关临床研究发现，发生一次感染者易反复感染，需要进行瘘管切除，而切除术后有再次复发的可能。
本科对2013 年6 月～2014 年10 月的2 例先天性耳前瘘管伴感染切除术后复发患者实施了再次手术治疗，治疗效果满意。
例1 患者，男，16 岁，因左耳前反复疼痛，肿胀，流脓1 年行专科检查，发现左耳耳轮脚前方存在瘘口，局部充血、肿胀，皮肤无溃破，有耳前瘘管家族史，经临床诊断为左侧先天性耳前瘘管感染。2012 年3 月行第一次先天性耳前瘘管伴感染切除术，切开引流次数≥3 次，第一次手术在区级医院实施，行基础加局麻手术。
术后1 年复发，形成瘢痕和肉芽组织，2013 年6 月入本院，再次手术前，切开引流，用生理盐水反复冲洗，保证瘘管的畅通，脓腔清洁后用甲硝锉冲洗，放置引流条，并行抗生素治疗，待感染完全控制后进行手术。手术行全身麻醉，患者仰卧位，左耳向上，在耳轮脚瘢痕处行棱形切口，皮肤切开到皮下，除去瘢痕组织、肉芽组织，然后对耳轮、软骨检查找到条索状物，沿分离到盲端（遗留瘘管盲端位置较深，通常位于耳屏与软骨深部），将瘘管根部完全除去，术中视情况切除可疑组织，彻底清除上皮样物、干酪样物，以及部分周围组织，用3%碘酊灼烧暴露软骨，刮除肉芽组织，用甲硝锉冲洗术腔，彻底止血，切口褥式缝合，加压包扎。每天进行伤口换药，加压包扎2d 后打开，在术后7d 拆线，出院后随访1 ～2 年未复发。
例2 患者，女，6 岁，因右耳疼痛，肿胀，反复流脓2 年行专科检查，发现右耳耳轮脚前方存在瘘口，瘘口处红肿，无溃破，有耳前瘘管家族史，经临床诊断为右侧耳前瘘管感染。2011 年6 月行第一次先天性耳前瘘管伴感染切除术，切开引流次数≥3 次，第一次手术在市级医院实施，行全身麻醉手术。
术后2 年复发，2013 年6 月入本院，经检查形成瘢痕和肉芽组织，再次手术前，切开引流，用生理盐水反复冲洗，保证瘘管的畅通，脓手术行全身麻醉，患者仰卧位，右耳向上，行棱形切口切除瘢痕组织、肉芽组织，然后对耳轮、软骨检查找到条索状物，完全除去瘘管根部，对上皮样物、干酪样物，以及部分周围组织完全除去，用3%碘酊灼烧暴露软骨，刮除肉芽组织，用甲硝锉冲洗术腔，彻底止血，切口褥式缝合，加压包扎，因去除组织较多，术腔较深，放置引流条（放置24h 后除去）。
每天进行伤口换药，加压包扎2d 后打开，在术后7d 拆线，出院后随访1 ～2 年，患儿恢复良好，未复发。
讨论
先天性耳前瘘管伴感染的手术治疗具有较多的优点，在感染期进行手术患者比较愿意接受，能够避免反复多次脓肿的形成，能够有效的缩短病程，减少换药时间与患者的痛苦，由于病变组织较为健康、组织脆，因此容易分离，便于术中彻底清除。
先天性耳前瘘管伴感染切除术后的复发原因较多，主要是因为瘘管与分支暴露不全，出现遗漏，瘘管与分支未全切除；瘘管盲端较深，如深入腮脉筋膜，咽侧壁内，通向外耳道前壁、乳突尖部，时使术中无法找到并除去盲端；瘘管分支较多，反复感染造成细小瘘管分支因纤维增生或者炎症堵塞而在术中遗留；瘘管与软骨相贴处除去不够，上皮样组织少量残留；术中患者因门诊麻醉方式存在不耐受情况，无法很好配合手术；术者缺少临床经验，操作不够熟练；第一次手术前反复感染的次数较多，使术腔粘连等。
在先天性耳前瘘管伴感染切除术后复发行再次手术治疗，应考虑住院基础麻醉加局麻或者全身静脉麻醉，术中根据病变的深度进行切口的延长。再次手术治疗成功与否主要在于能否找到并彻底清除瘘管盲端与遗留的瘘管、上皮组织、瘢痕组织、肉芽组织以及被波及的耳廓软骨。同时再次手术治疗应由临床经验丰富的医生来实施。
本院对先天性耳前瘘管伴感染切除术后复发的2 例患者实施了再次手术治疗，2 例患者治疗效果满意，术后随访1 ～2 年，恢复良好，均未复发。对先天性耳前瘘管伴感染切除术后复发患者进行再次手术治疗的效果明显，而将残余瘘管、上皮组织等进行完全切除是防止再次复发的唯一手段。
