Xa因子抑制剂诱发原发性膜性肾病患者静脉血栓病例...-1
Xa因子抑制剂诱发原发性膜性肾病患者静脉血栓病例分析
摘要
临床上明显的静脉血栓栓塞(VTE)在膜性肾病患者中发生的比例大约为7%。低白蛋白血症是VTE的独立危险因素，血白蛋白水平越低，VTE风险就越高。肾病综合征预防血栓的最佳抗凝疗法尚未得到证实，但新型口服抗凝药物已成为有吸引力的一个选择。在此，我们记录了一个被诊断为抗磷脂酶A2受体抗体阳性膜性肾病及复发性静脉血栓栓塞症的病人，给其特定量阿哌沙班作为治疗方案。阿哌沙班（一种Xa因子的抑制剂）治疗VTE的效果并不比华法林差。但，由于阿哌沙班需要与蛋白质高度结合，低白蛋白血症患者、肾病综合征患者的药代动力学和药效学可能会受到影响。
关键词：肾小球肾炎 膜性肾病 静脉血栓栓塞症/病因 血清白蛋白分析
引言
在美国，膜性肾病的发病率为每年12/百万，70-80%的患者存在针对足细胞抗原磷脂酶A2受体(PLA2R)的IgG4抗体。临床上，明显的静脉血栓栓塞（发生于7.2%的患者）是一种危及生命的并发症，当机体的血清白蛋白水平低于2.8
g/dL时，静脉血栓栓塞风险得到显著升高。
口服抗凝剂(DOACs)是否为预防和治疗肾病综合征的最佳抗凝方案，目前仍有待证实。阿哌沙班(Apixaban)的疗效在普通VTE患者中得到了验证，但在肾病综合征患者中尚未得到很好的研究。
由于其与蛋白结合的性质，阿哌沙班的药代动力学(PK)和药效学(PD)可能受低蛋白血症影响而产生改变。在此，我们展示一个个案：一名抗PLA2R抗体阳性膜性肾病患者服用阿哌沙班而致使静脉血栓栓塞复发的例子。
个案报道
一名健康的51岁白人男性，因新发头痛、双下肢水肿而就诊，就诊时血压为220/120mmHg，影像学检查提示左腘深静脉有急性血栓形成，该血栓延伸至股静脉、髂外静脉和下腔静脉。CT断层扫描显示存在包括右肺主动脉在内的双侧肺栓塞。
在接受肝素治疗后，他又接受了机械血栓切除术和为期4天的导管溶栓治疗，并行髂静脉支架置换术（因为合并髂静脉受压综合征）。出院后，继续服用阿哌沙班2.5mg/次，2次/天。
6周后超声复查结果显示陈旧性深静脉血栓形成，左股总静脉及髂外静脉部分再通，静脉内瘘未闭。之后，患者在短时间内病情恶化，出现双下肢水肿和阴囊肿胀。CT静脉造影显示左侧髂外静脉、股静脉和静脉内血栓形成，血栓从肾静脉下延伸至肝内静脉。医师将其抗凝治疗方案替换为磺达肝素，并把患者转入血管外科。
对该患者进行进一步检查后发现，该患者血清白蛋白为2.1g/dL，尿蛋白+++，尿蛋白肌酐比值(UPCR)为13.0g/g。该患者因为重复导管溶栓治疗而入院，入院时肌酐为0.88 mg/dL，尿沉渣显示卵形脂肪体和脂肪铸型，总胆固醇为301mg/dL，ANA、HIV、乙肝、丙肝、RPR均为阴性，补体C3、C4均在正常范围内，糖化血红蛋白为5.3%，血清蛋白免疫固定电泳结果为阴性。PLA2R抗体滴度出院时待定。
该患者接受了利尿剂、血管紧张素II受体阻滞剂和他汀类药物的治疗。由于近期在服用抗凝、溶栓药物，肾活检被推迟。医生给予其阿哌沙班5mg/次 2次/天（从血液检查结果来看，之前阿哌沙班的血药浓度未达到治疗标准），直到出院。
两周后，该患者的血清白蛋白为2.0g/dL,尿蛋白肌酐比值（UPCR）仍高于13.6g/g。PLA2R抗体滴度升高至424RU/mL(参考值>19RU/mL:阳性)。前列腺特异性抗原为1.63 ng/mL(参考范围0-4.0ng/mL)，结肠镜检无明显差异。被诊断为患有特发性膜性肾病(iMN)，并开始了为期6个月的周期交替性接受皮质类固醇治疗、口服环磷酰胺的疗程，同时继续服用阿哌沙班5mg/次，2次/天。
