以反复感染为主要表现的肢端恶性黑素瘤病例分析
恶性黑素瘤是皮肤科较常见的一种高度恶性肿 瘤，以快速进展及容易转移而著称。本病一般根据典型 的临床表现，结合组织病理和免疫组化即可确诊，但一 些特殊类型的恶性黑素瘤因临床和组织病理表现不典 型，很容易误诊。我科近期收治 1 例因反复甲下感染被 误诊及误治的肢端恶性黑素瘤患者，现报告如下。
1 病历摘要
患者男，47 岁，体力劳动者。 主因左手中指甲床反 复红肿流脓半年，疣状增生 2 个月入院。患者半年前无 意中发现左手中指指甲内一蓝紫色线状色素沉着，自 行修剪导致甲下出血， 继而出现局部红肿、 疼痛及流 脓，于多家医院就诊，均诊断为甲下感染，予抗感染治 疗，行拔甲术、甲床清创及换药等处理，感染症状减轻 后又复发。 2 个月前病甲处出现局部增生，逐渐长大呈 疣状结节，仍反复红肿及流脓，于当地医院行 X 射线 检查示左手诸骨未见明显异常。患者为求进一步诊疗， 于 2015 年 11 月 2 日来我科就诊。患者既往体健，病程 中无体重减轻，无高血压、糖尿病及肿瘤疾病病史，无 不良嗜好，否认遗传病病史，家族中无类似疾病患者。 体格检查：一般情况好，全身浅表淋巴结未触及增 大，各系统检查均正常。 皮肤科检查：左手中指末节背 侧指甲缺如，可见一 2.0 cm×1.5 cm 疣状结节，质地坚 实，表面菜花状增生，边界不清，基底部有浸润，挤压后 可见黄绿色分泌物溢出，局部轻压痛，周围可见数个卫 星灶（图 1）。 实验室及辅助检查： 胸部 X 射线正侧位平片、心 电图检查，肝脏、胰腺、脾脏及双肾 B 超均正常。 浅表 淋巴结 B 超： 双侧腋窝及颈部未见明显增大淋巴结。 血及二便常规，肝、肾功能，凝血功能及肿瘤标志物（甲 胎蛋白、癌胚抗原及前列腺特异性抗原）均正常。 抗人免疫缺陷病毒抗体及梅毒血清学试验均阴性。 皮损分 泌物抗酸染色阴性，真菌镜检及培养均为阴性，细菌 培养示金黄色葡萄球菌感染。 皮损组织病理检查：表皮增生，基底层和真皮层 可见片状成巢的肿瘤细胞，异形性明显，形态大小不 一，体积大，多边形，胞质丰富，可见色素颗粒，核仁大 而圆，核分裂象明显，可见色素颗粒；真皮深层可见炎 性细胞灶状浸润（图 2）。免疫组化：HMB-45（+）（图 3A）、 S-100 蛋白 （+）（图 3B）、B 细胞淋巴瘤/白血病因子 （bcl）-2（+）及增殖核抗原（Ki-67）（<2%+）；CK（-）、波 形蛋白（vimentin）（+/-）、平滑肌肌动蛋白（SMA）（-）、 白细胞共同抗原（LCA）（-）、CD34（-）、FⅧ（-）及上皮 膜抗原（EMA）（-）。 诊断：肢端恶性黑素瘤。 治疗： 入院后予左手中指患处清创及规律换药。 诊断明确后联合骨科实施左手中指截指术并左侧腋 窝淋巴结清扫术。 术后组织病理检查示表皮增生，基 底层和真皮层有片状成巢的肿瘤细胞， 异形性明显； 真皮深层可见炎性细胞灶状浸润， 其中散在黑素细 胞，有轻度异形性，甲床及指骨组织未见肿瘤细胞；腋 窝淋巴结组织反应性增生伴局灶区域淋巴网状组织左手中指末节背侧指甲缺如，可见一疣状结节，表面菜花状增生，边界不 清，基底部有浸润，挤压后可见黄绿色分泌物溢出，周围可见数个卫星灶 图 1 以反复感染为主要表现的肢端恶性黑素瘤患者皮损
左手中指末节背侧指甲缺如，可见一疣状结节，表面菜花状增生，边界不 清，基底部有浸润，挤压后可见黄绿色分泌物溢出，周围可见数个卫星灶 图 1 以反复感染为主要表现的肢端恶性黑素瘤患者皮损
A：肿瘤细胞胞质 HMB-45（+）； B：肿瘤细胞胞质 S-100 蛋白（+） 图 3 以反复感染为主要表现的肢端恶性黑素瘤患者皮损免疫病理像（SP 法染色 ×100）
非典型增生。术后切口正常拆线，患者拒绝后续化疗及 免疫治疗等，现随访中。
2 讨 论
恶性黑素瘤（MM）是一种来源于黑素细胞的高度恶性肿瘤，多发生于皮肤。 MM 病因目前尚不确切，可 能与长期日光照射、局部外伤、反复刺激、MM 家族史 及先天性巨痣有关[1]。 孙东杰等[2]统计显示外伤是发病 的重要诱因。 皮肤黑素瘤的早期临床症状可总结为 “ABCDE 法则”，即 A：皮损不对称（asymmetry）；B：边缘不规则（border irregularity），边缘不整或有切迹、锯 齿等；C：颜色改变（color variation），原有颜色加深或颜 色不均匀；D：直径（diameter），黑素瘤通常比普通痣 大，对于直径>5 mm（甲下黑斑>3 mm）的色素斑要予以 重视，直径>1 cm 的色素痣最好做活检评估，中国患者 发生于指远端、 趾跖关节处及足跟等部位的较大黑斑 需要排查肢端型 MM；E：隆起（elevation），部分早期的 黑素瘤瘤体会有轻微的隆起。如果色素痣发生大小、色 泽、症状及状态（发生结节或溃疡）的变化，提示有恶变 发生的可能。 早期皮肤黑素瘤进一步发展可出现卫星 灶、溃疡、结节、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转 移；晚期黑素瘤根据不同的转移部位症状不一，容易转 移的部位为肺部、肝脏、骨骼及脑[3]。 组织病理检查是 MM 确诊的金标准，但对于一些 由良性痣及细胞痣转化而来的黑素瘤， 有时单纯依靠 组织病理检查并不能明确诊断，部分 MM 无论临床诊 断还是病理诊断均有较大难度[4]。免疫组化往往有助于 确定诊断，多数黑素细胞表达 S-100 蛋白、HMB-45 及 melan-A， 因此临床上常同时联合应用上述标志物以 便综合判断。 黑素细胞浸润的深度或厚度是与临床和 预后相关的主要因素。 早期诊断和手术切除为治疗原 发性 MM 的理想疗法，可采用术中淋巴结定位或区域 选择性淋巴结切除，但尚有争议；对已转移的患者可采 用化疗或免疫疗法， 个体分子化靶向治疗和免疫靶向 治疗是目前研究的方向并已取得较好的疗效[5]。 本例患者由于缺乏典型的临床症状和体征给诊断和治疗带来了困难。 本例患者发现甲下异常后随即自 行修剪导致甲下出血， 并以反复感染为主要临床表 现，于多家医院以甲下感染治疗，症状减轻后反复发 作造成病甲异常增生呈疣状结节，更给疾病的诊断增 加了难度。 我科在组织病理检查明确肢端 MM 诊断 后， 即实施左手中指截指术并左侧腋窝淋巴结清扫 术，术后随诊至今未复发，恢复良好。 MM 是一种少见的高度恶性肿瘤， 本病如能早期 及时手术治疗，可以挽救生命，晚期治疗常不易控制 病情发展。 对发病隐匿及临床表现不典型者，临床上 很易误诊，尤应提高警惕。 因此提示对于抗感染治疗 无效，且反复发作的局部皮肤感染患者应引起高度重 视，完善组织病理及相关检查，早诊断及早治疗。
参考文献略。
