一例膀胱恶性肾源性腺瘤病例分析
患者，男，67岁。因间歇性全程无痛肉眼血尿伴血块1周入院。无尿路刺激症状，无排尿困难，无发热及腰痛。既往有冠心病，高血压极高危型，慢性贫血。查体未见阳性体征。尿细胞学检查阴性。B超检查：膀胱后壁约4.1 cm x 3.0 cm中低回声团块，基底宽，边界欠清楚，形态不规则，内部回声不均。CT检查：膀胱后壁隆起性中等密度肿物，凸向膀胱腔内，精囊三角区锐利，未见盆腔淋巴结肿大。IVU检查未见明显异常。膀胱镜检查：膀胱后壁可见一广基、单发隆起性肿物，大小约4 cm x3 cm，表面可见出血坏死灶，双侧输尿管口显示不清。膀胱镜病理活检见膀胱固有膜内大量分散的胞质嗜酸性的腺体，细胞有一定间变，部分腺体结构不完整，有浸润表现，考虑为恶性，诊断为膀胱恶性肾源性腺瘤(nephrogenic adenoma，NA)，病理分期T1N0M0。免疫组化染色检查：PAX2、CK7、P504S、EMA(+)，Ki-67 10％(+)，E-cadherin、CD45、波形蛋白、CK20、PSA、P63、CD10(-)。因患者身体状况较差，家属放弃手术，改用中药治疗。随访6个月，患者死于膀胱肿瘤进展。
讨论
NA多继发于手术、结石、创伤、慢性炎症、肾移植后应用免疫抑制等，通常为良性病变，极少有恶性转化的倾向。NA的平均发病年龄为49.6岁，男：女为3：1，常为单发，但亦可多发。病变多呈乳头状、息肉状，约60％的NA直径<1 cm，但约10％的NA直径>4 cm。镜下病变主要位于黏膜内，由增生上皮细胞形成小管（最常见）、小管囊性、乳头状结构等，偶呈实体结构或伴有梭形细胞的纤维黏液样病变。增生细胞呈单层立方状、柱状或扁平状，胞质弱嗜酸性或含空泡。可见特征性的“鞋钉”样细胞，核较大，染色较深，位于细胞顶端。有时增生小管仅由一两个细胞构成，细胞核被挤压至胞体一侧，形似印戒细胞。增生细胞的核有轻度异形性，核仁不明显，核分裂象罕见。问质可见慢性炎细胞浸润。本例镜下表现局部细胞呈异形性，核大深染，排列紊乱，局部存在坏死，具有恶性病灶特征。因NA多为良性病变，治疗多以肿物切除术为主，复发率为37%-88%。NA亦有恶性变报道。伴有免疫抑制、神经源性膀胱及外伤感染的NA患者存在恶性变的风险。恶性NA的预后比膀胱尿路上皮癌差。
